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食物中毒事故调查报告表 中 毒 发 生 情 况 食物中毒事故发生地点： 省 市 县（区） 村（镇、街道） 进食场所： 该场所属于：（1）集体食堂（2）饮食服务单位（3）食品摊贩（4）家庭（5）其他 同餐进食人数： 中毒人数： 入院就诊人数： 死亡人数： 进食时间： 年 月 日 时 分 发病时间：首例病人 月 时 分 末例病人： 月 时 分 潜伏期（小时）：最短： 最长： 中位数： 中毒症状（填写有该症状的人数）：恶心 呕吐 腹泻 腹痛 发热 其他症状（详述症状和人数）： 中毒食物 1.动物性食品：肉与肉制品□ 乳与乳制品□ 蛋与蛋制品□ 水产品□ 其他：2.植物性食品：谷类及制品□ 豆类及制品□ 植物油 □ 果蔬类□ 其他：3.其他食品： 4.不明□ 5.该食物通过哪种方式确认？1.流行病学调查确认□ 2.实验室化验确认□ 责任单位 1.集体食堂□ 3.食品摊贩□ 5.食品加工厂□ 7.其他 □ 2.饮食服务单位□ 4.家庭□ 6.零食批发单位□ 8.不明 中毒发生原因 1.原料污染或变质□ 5.误用有毒品种□ 9.其他 2.加工不当 □ 6.加工人员污染□ 10.不明 3.生熟交叉污染 □ 7.食用方法不当□ 4.熟食储存不当 □ 8.用具容器不当□ 有意义的采样和结果 样品来源及名称 检验份数 阳性份数 （结果和均值） ∣ ∣ ∣ ∣ ∣ ∣ ∣ ∣ ∣ ∣ ∣ ∣ 致病因素 微生物：1.沙门氏菌属 □ 5.肉毒梭菌 □ 9.链球菌 □ 2.变形杆菌 □ 6.葡萄球菌肠菌属 □ 10.霉菌菌属 □ 3.致病性大肠杆菌 □ 7.蜡样芽孢杆菌 □ 11. 4.副溶血性弧菌 □ 8.椰毒假单胞菌酵米面亚种菌 □ 农药及　1.有机磷 □　　　4.砷化物 □　　　7.重金属　□ 化学物：2.有机汞 □　　　5.亚硝酸盐 □　　 8.甲醛　 □ 3.有机氯 □　　　6.棉酚 □　　　9. 动植物：1.河豚 □　　　4.有毒贝类 □　　　7.动物内脏 □ 2.高组胺鱼类 □　　 5.毒蘑菇 □　　　8.发芽马铃薯 □ 3.其他有毒鱼类 □　　 6.四季豆 □　　　9. 原因不明：　□ 报告单位：（章）　　　　　　　地址：　　　　　　　　邮编：　　　　　　 报告人：　　　　　　 电话：　　　　　　 　报告时间：　　　年　　月　　日