三甲医院评审新标准及迎接策略.pptVIP

三、检查内容、方法和要求 内容： 1、十六、临床检验管理与持续改进的全部条款 方法： 参照《卫生部2011版三甲医院评审标准》《安徽省实施细则》中的评审方法，采取问、听、看、查阅文件、现场检查和追踪检查相结合的方式，完成所有检查内容。 要求： 1、检查资料要求为卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部资料。(检验组少部分条款需提供近2年资料) 2、不进行现场评分，只记录现场检查情况。 3、注重质量的持续改进。 卫生部和卫生厅要求必须有追踪检查 当前第30页\共有49页\编于星期日\17点  1、临床检验项目满足临床需要，保证每一项结果的准确性，结果报告时间满足临床诊疗需求，报告单格式规范统一 是否常规开展室内质控 未参加室间质评项目的替代评估方案 收费是否符合要求 TAT TAT公示 报告单格式 量值溯源 相关仪器校准验证 相关仪器分析性能评估 方法学确认 结果可比性 1.开展的项目能否满足临床诊疗需求（外包项目查合作协议，合作单位资质，质量保证文件） 2.项目开展的地点（实验室），重复开展情况 提供所有检验项目和参加室间质评检验项目一览表 室间质评 室内质控 失控处理记录 SOP 试剂证书、出入库登记 相关仪器操作卡、标识 相关仪器的档案（包括说明书、校准、维护、维修、保养记录等） 随机抽查2-4个项目（具体项目数量和种类，由检查者自行决定） 抽取近2年新开展的项目2项，按4.16.1.4的评审要点检查 当前第31页\共有49页\编于星期日\17点 2.危急值登记与报告 在LIS系统获取危急值报告 查检验科危急值登记报告本 （结果复检、病人信息、电话报告时间、报告人、临床接电话人、报告失败处理、第二次报告时间间隔、是否补发正式报告等） 查危急值报告制度和流程 与临床讨论及征求临床意见记录 现场抽查2人了解对危急值报告和范围的熟悉程度 追踪临床科室对对应危急值报告的应答和处理（重点查登记） 当前第32页\共有49页\编于星期日\17点 七、备注 追踪检查只是为了简化检查流程，流程图中未覆盖的内容需另行检查，最终评分以2011版标准中的评审要点为准 当前第33页\共有49页\编于星期日\17点 安全警示：过道、卫生间、玻璃门 当前第34页\共有49页\编于星期日\17点 抢救物品： 药品、物品放置： 毒、麻、剧、毒、髙浓度离子分开原包装放置，醒目标识 无菌物品放置：离地20cm;按效期顺序放置 当前第35页\共有49页\编于星期日\17点 2）人员： 资格：培训合格证（麻醉、重症监护、输 血等） 送出去（学习、进修）；请进来（办班） 内部培训认证 比例、数量：控制收病人在编制床数内 当前第36页\共有49页\编于星期日\17点 三甲等级医院评审新方法及迎评策略 河北医科大学第四医院 高 社 军 当前第1页\共有49页\编于星期日\17点 医院等级评审的目标： 构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统化、标准化； 以前的评审方式————运动式的量化评审模式，评审后原地运动，照旧如旧。 现阶段评审方式————质量管理的持续改进模式，质量管理的螺旋式上升，逐步提高。 等级医院评审模式 当前第2页\共有49页\编于星期日\17点 PDCA循环 P——计划，确定方针和目标，活动计划 D——执行，实地去做，实现计划内容 C——检查，总结执行结果，注重效果，找 出问题 A——行动，对总结结果进行处理，未解决 的进入下一个循环 PDCA管理的评审模式 当前第3页\共有49页\编于星期日\17点 全面质量管理、CQI(特许质量协会) 、PDCA管理 探索科学的标准和指标体系 借鉴日本、台湾地区评审标准 北京地区医院连续9年试点 各省市卫生厅局的评价实践 卫生部连续5年医院管理年活动 国际患者安全目标启动 美国单病种过程质量管理指标体系 PDCA管理的评审模式 当前第4页\共有49页\编于星期日\17点 2009年1月卫生部正式启动评审标准起草工作，2011年3月北京地区18家三级医院试点使用. 2011年4月22日卫生部医管司正式发布了【关于印发《三级综合医院评审标准2011年版》的通知（卫医管发〔2011〕33号 PDCA管理的评审模式 当前第5页\共有49页\编于星期日\17点 特 点 指导医院加强日常管理与质量持续改进 注重内涵管理和过程管理 运用PDCA管理工具 PDCA管理的评审模式 当前第6页\共有49页\编于星期日\17点 二.