产后出血预防与处理指南（2023）.pptx

产后出血预防与处理指南（2023） 前言产后出血目前仍是我国孕产妇死亡的首要原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免的［1］?，其关键在于早期诊断和正确处理。中华医学会妇产科学分会产科学组于 2009年制定了《产后出血预防与处理指南（草案）》［2］，并在5年后对其进行更新后发布了《产后出血预防与处理指南 （2014）》［3］。近年来，产后出血的防治又有不少新 的研究进展，因此，有必要对该指南进行再次修订。本指南在前述指南的基础上进行修订，主要参考世界卫生组织（WHO）、国际妇产科联盟（FIGO）、美 国、英国和加拿大等关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据，并结合国内外有关的临床经验，旨在规范和指导妇产科医师对产后出血的预防和处理。 产后出血的原因及高危因素产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍；四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素，见表1。所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生［4］。值得注意的是，有些产妇即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血和低体重指数的产妇等。 产后出血的原因及高危因素 产后出血的定义与诊断产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩产妇出血量≥500 ml、剖宫产术分娩产妇出血量≥1000 ml，或者失血后伴有低血容量的症状或体征。目前，全球很多国家及研究均将产后24 h内出血量≥1000 ml 视为严重产后出血，以引起临床重视；此外，临床上常将经宫缩剂、持续性子宫按摩或 按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血称为难治性产后出血［5］。 产后出血的定义与诊断诊断产后出血的关键在于对出血量的准确测量和估计，低估可能丧失抢救时机。突然大量的产后出血易受到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿易被忽视。出血量的绝对值对不同体重者意义不同，因此，最好能计算出血量占总血容量的百分比，非妊娠女性的血容量为65~70 ml/kg， 妊娠末期血容量将增加至100 ml/kg［6］。 产后出血的定义与诊断常用的估计出血量的方法有：1. 称重法或容积法：这是理论上最准确估计产后出血量的方法，应作为首选方法。需注意的是，由于往往无法完全收集产后出血而导致估计不准确，尤其是低估可能导致严重后果。有条件者可在阴道分娩时使用一次性收集袋。2. 休克指数法：休克指数（shock index，SI）=心 率/收缩压（mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），SI对应的估计出血量见表2。SI法强调重点关注产妇的生命体征，尤其是在称重法或容积法不能准确估计出血量的情况下，SI法显得尤为重要，能够作为判断出血严重程度的重要指标。产妇SI的正常范围为 0.7~0.9，SI0.9时输血率及死亡率将增加［7］。 产后出血的定义与诊断 产后出血的定义与诊断3. 血红蛋白水平的测定：在产后出血早期，血红蛋白水平常不能准确反映实际出血量［8］。出血 及循环稳定后，血红蛋白水平每下降10 g/L，估计出血量约为400 ml。4. 生命体征：出血程度与对应的生命体征及临床表现的变化［9］参考表3。 产后出血的定义与诊断需要强调的是，任何单一方法估计出血量都存在一定的缺陷，容易低估出血量，可以采用多种方法综合评估失血情况。另外，出血速度也是反映病情轻重的重要指标。重症产后出血情况包括：出血速度150 ml/min，3 h内出血量超过总血容量的50%，24 h内出血量超过总血容量［10］。 产后出血的预防一、加强产前保健产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是前置胎盘、胎盘植入性疾病、凝血功能异常（如再生障碍性贫血、严重血小 板减少症、白血病等）者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。二、积极处理第三产程积极处理第三产程能够有效减少产后出血量和降低发生产后出血的风险，为常规推荐［11］。 产后出血的预防预防性使用宫缩剂：是预防产后出血最重要的常规推荐措施，常用的预防产后出血的宫缩剂见表4。（1）缩宫素：是预防产后出血的首选药物。应用方法：头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后予缩宫素10U稀释后静脉滴注或肌内注射［12］。 产后出血的预防（2）卡贝缩宫素：其半衰期（40~50 min）较缩宫素 长，起效快（2 min），给药简便，100 μg单剂静脉推注（1 min 内）或肌内注射，可减少治疗性宫缩剂的使用，安全性与缩宫素相似。（3）麦角新碱：可单用麦角新碱，或与缩宫素联用，200 μg肌内注射。麦角新碱和缩宫素联合使用预防产后出血的效果优于单独使用缩宫素，尤其是高危人群，但应注意药物使用的禁忌证和