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序
号
项 目
分
数
內 容
评估日期
10
?自己在合理的时间內(约 10 秒钟吃一口)可用筷子取食眼
1
进食
5
前的食物。若需辅具时,应会自行穿脱。
?需部分帮助(切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等)。
0
?依赖。
15
?自理。
2
转移
(床←→ 椅)
10
5
?需要少量帮助(1 人)或语言指导
?需两人或 1 个强壮、动作娴熟的人帮助。
0
?完全依赖别人。
3
修饰
5
0
?可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。
?需要別人帮忙。
10
?可自行进出厕所,不会弄脏衣物,并能穿好衣服。使用便
盆者,可自行清理便盆。
4
上厕所
5
?需帮忙保持姿勢的平衡,整理衣物或使用卫生紙。使用便
盆者,可自行取放便盆,但须仰赖他人清理。
0
?需他人帮忙。
5
洗澡
5
0
?可独立完成(不论是盆浴或淋浴)。
?需別人帮忙。
15
?使用或不使用辅具皆可独立行走 50 公尺以上。
6
行走
(平地 45m)
10
5
?需要稍微的扶持或口头指导方可行走50 公尺以上。
?虽无法行走,但可独立操纵轮椅(包括转弯、进门、及接
近桌子、床沿)并可推行轮椅 50 公尺以上。
0?
0
?需別人帮忙。
10
?可自行上下楼梯(允许抓扶手、用拐杖)
上下楼梯
5
?需要稍微帮忙或口头指导。
0
?无法上下楼梯。
10
?可自行穿脫衣服、鞋子及辅具。
穿脫衣服
5
?在別人帮忙下、可自行完成一半以上的动作。
0
?需別人帮忙。
10
?能控制。
大便控制
5
?偶尔失禁(每周<1 次)。
0
?失禁或昏迷。
8
9
10
小便控制
总 分评估者
10 ?能控制。
5 ?偶尔失禁(每周<1 次)或尿急(无法等待便盆或无法即时赶到厕所)或需別人帮忙处理。
0 ?失禁、昏迷或需要他人导尿。
说明:此表是用来评定日常生活活动能力的,以患者日常实际表现作为依据,而不以患者可能具有的能力为准。
自理能力分级:1、总分≤40 分 重度依赖 2、总分 41~60 分 中度依赖 3、总分 61~99 分 轻度依赖 4、总分 100 分 无需依赖
日常生活活动能力(ADL)量表(Barthel 指数)评估
姓名: 性别: 年龄: 床号: 诊断: 住院号:
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