特种设备作业人员考核申请表.docxVIP

附件A 特种设施作业人员查核申请表 姓名性别 通讯地点 学 历 邮政编码 身份证号 联系电话 申请查核 申请查核作业 作业种类 项目(代号) 能否拜托考试机构申请办理领证手续： □是□ 否  二寸 免冠 彩色 白底 照片 工作简历 年 月到现在在 工作。 安全教育在本单位工作实习经过安全教育和培训，查核合格。 培训和 实习状况 □身份证明(复印件，1份) □照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张)□学历证明（毕业证复印件，2份)□安全教育和培训证明（1份） □实习证明（1份） 有关资料□体检报告（1份） □其余 申明：自己对所填写的内容和所提交资料的真切性负责。 申请人(署名)：2019年代日 注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或实习单位供给。 附件B 特种设施作业人员安全教育培训及实习证明 申请人姓名 性 别 单 位 作业项目 安全教育和培训记录 培训时间 培训内容 课时 年 月 日 合计________课时 至 依照《____________________查核大 年 月 日 培训单位（章） 纲》进行了安全教育和培训。 实习记录 实习时间年代日—年代日 实习单位建议： 该同志在我单位按《_____________________查核纲领》进行了实习，身体状 况能适应所申请查核项目的需要。 实习 单位（章） 年代日 注：此表由实习单位或专业培训机构供给。实习单位或专业培训机构不得 向考试机构供给虚假证明。 2 附件C 特种设施作业人员考试体检表 作业项目：__________________ 姓名性别出诞辰期 身份号码联系电话 工作单位 自己照实申告：自己□拥有□不拥有以下疾病或许状况： 癫痫病□高血压□心脏病□恐高症□眩晕症□精神病□突 发性昏迷□肺结核□贫血□哮喘□美尼尔氏症□重症神 诚信申报 经官能症□脑外伤后遗症□传染性疾病及其余□，若有隐瞒或未照实申报，自己愿担当全部责任。  二寸 免冠 彩色 白底 照片 体检人署名： 年 月 日 五 眼 裸眼 左： 改正 左： 辨色力 医师署名： 官 视力 右： 视力 右： 科 耳 听力 左： 右： 耳疾 内 身高 cm 体重 Kg 脊柱 医师署名： 外 四肢 关节 平足 科 血压 mmHg 脉搏 次/分 心 检查结果： 医师署名： 电 图 检 查 结 果 及 主检医生署名： 医院（盖印）： 建 议 年 月 日 年 月 日 1.体检依照。依据《特种设施作业人员查核规则》及有关作业人员查核纲领规定，申报特种设施作业的人员须在近三个月内二级乙等以上医院进行体检。 2.报考条件。（1）年满18周岁；（2）初中及以上文化程度；（3）身体健康，无阻碍从事本职业工作的疾病和生理缺点。 3.有以下疾病或生理缺点者，不得从事特种设施作业工作： 备（1）器质性心脏病：风湿性心脏病、天生生心脏病（治愈者除外）、心肌病、心 电图显然异样者；（2）血压高于160/90mmHg（21.3/12.0Kpa）或低于86/56mmHg注（11.5/7.5Kpa）；（3）肢体残疾、功能受限者；两耳分别距音叉50厘米不可以鉴别 声源方向；色盲、色弱；（4）报考电气类工种两眼裸视力或许改正视力低于对数 视力表（下同）4.9；报考高空作业类的，双眼裸视力低于4.8或许改正视力低于5.0。 其余要求。（1）本表应使用黑色笔填写，圆珠笔或蓝色墨水笔填写的表格无效。 （2）体检表反面粘贴心电图原件，心电图复印件、涂改件无效。（3）体检不合格人员不得报名培训和考中特种设施作业人员证。 3 4