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急性冠状动脉综合征 无ST段抬高 ST段抬高 （血管非完全性闭塞） （血管完全性闭塞） TNT(I)不升高 TNT(I)升高 不稳定心绞痛 非ST段抬高心梗 （NSTEMI) ST段抬高心肌梗死 (STEMI) 心肌损伤标志物 （缺血程度不同） 心电图 当前第61页\共有64页\编于星期日\23点 凝血酶 血小板聚集 纤维蛋白 止血凝块 凝结 血小板聚集 0 min 10 min 5 min 次要途径 主要途径 凝结 Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ, Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000: pp.15–35. 抗血小板 GP IIb/IIIa 受体拮抗剂作用机制 当前第29页\共有64页\编于星期日\23点 NSTE-ACS抗血小板治疗 ASA保护包括急性心梗, 不稳定型心绞痛在内的心脑血管事件危险增高的患者1 在心脑血管事件急性期, 应给予ASA 至少150-300毫克的首剂负荷量1 GPIIb/IIIa受体拮抗剂对于高危及介入治疗的患者尤其有效,而对其他患者则疗效不佳甚至无效. 这类药物的应用增加出血的风险2. CURE结果显示,在包括ASA在内的标准治疗的基础上, 加用氯吡格雷可以减少NSTEACS 患者MI, 卒中, CV死亡的相对危险度降低20%. 3 ASA 与氯吡格雷联用, 出血的风险有所增加, 但严重的威胁生命的出血并无有统计学意义的增加3 1. Antithrombotic Trialists, Collaboration. BMJ 2002;324;71-86 2. E-Journal of Cardiology Practice Vol. 2 ; 01 march 2004 3. N. Engl J Med. Vol.345, No. 7.August 16.2001 当前第30页\共有64页\编于星期日\23点 NSTE-ACS抗血小板(即时)治疗 -- 现有的经验 指南推荐: ACC/AHA 20021 抗血小板治疗应该马上开始, 当症状出现后, 不管是否会持续都应该尽快使用ASA (IA) 对于不能耐受ASA 的患者, 应该马上使用氯吡格雷(IA) 对于住院女性患者,如果不打算早期接受PCI, 应立即联用ASA+氯吡格雷至少1个月.(IB) 除了肝素和ASA, 准备接受PCI治疗的患者还应该使用GPIIbIIa受体抑制剂. 当前第31页\共有64页\编于星期日\23点 NSTE-ACS抗血小板(即时)治疗 -- 现有的经验 对于准备接受PCI的患者, 如果没有出血危险, 应该开始使用氯吡格雷至少1-9个月(IA IB). 对于已服用氯吡格雷的患者, 如果准备接受CABG, 术前须停药5-7天(IB). ESC 2002 无论是否行PCI, 都应尽早在ASA基础上加用氯吡格雷至少9-12个月. ACCP７ 2004 对于所有 NSTE-ACS 患者, 如果诊断性导管介入术推迟或造影2天内不会行CABG,推荐在ASA基础上即刻加用氯吡格雷300毫克负荷量, 继之以75毫克/天维持9-12个月. 当前第32页\共有64页\编于星期日\23点 ADP受体拮抗剂的适应证扩展 NSTE ACS STE ACS PCI 低危？ 动脉粥样硬化 非心源性脑卒中 CABG 氯吡格雷 当前第33页\共有64页\编于星期日\23点 常用抗凝药物 华法令 肝素 低分子肝素 当前第34页\共有64页\编于星期日\23点 低分子肝素与普通肝素 疗效 清除 用药 剂量 监测 副作用 LMWH ++ 肾脏
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