病历书写的要求.ppt

病历书写的要求 病历书写的意义 真实反映患者病情 反映医疗质量、学术水平和管理水平 医疗、科研、教学和医院管理的基础资料 判定法律责任的重要依据 医疗保险付费的凭据 病历书写应适应新形势 医疗事故处理条例 执业医师法 关于民事诉讼证据的若干规定 —— 举证倒置 病历书写注意事项 用蓝黑墨水书写。出现错字时,用双线划在错字上,不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹 用中文书写，使用规范用语。无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。内容真实完整，重点突出 入院记录或住院病历应在病人入院24小时内完成。病人入院不到24小时内出院（或死亡），可书写24小时内入出院记录（或24小时内入院死亡记录） 病历书写注意事项 病历中必须由住院医师书写的有： 入院记录 首次病程记录 阶段小结 交接班记录 抢救记录 出院记录 死亡记录/死亡讨论记录…… 病历书写注意事项 由实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅和作必要的修改和补充，并签名，注明日期 若修改内容较多，应将该记录重抄 上级医师应用红笔审改实习生书写的病历 在病历中不得摹仿他人或代替他人签名 病历首页的书写 住院病案中三级医师负责制的体现 正/副主任医师 主治医师 住院医师/进修医师/研究生实习医师 “科主任”栏签字者的条件 科主任 科主任指定的负责人 病历首页的书写 实际住院天数 “算入不算出，或算出不算入” 住院不足24小时者，计为1天 入院时情况 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤 一般：除危、重以外的其他情况 病历首页的书写 主要诊断，其他诊断 医院感染名称 损伤和中毒的外部原因 ICD-10：国际疾病分类第十版 —诊断的正确书写和编码与医疗质量、医保付费 药物过敏：须填写具体的药物名称 HBsAg, HCV-Ab, HIV-Ab 诊断符合情况 抢救 病历首页的书写 治愈的判定 卫生部《疾病疗效评定标准》中，有九种不能评定为治愈的疾病：肺心病、冠心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾炎、卵巢癌交界型Ⅲ、Ⅳ期、慢性尿毒症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应判定为治愈 恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术根治且无明显转移灶发现 良性肿瘤能判定为治愈的条件：病灶手术切除 病历首页的书写 手术、操作名称：指手术和非手术操作（诊断性和治疗性）名称 手术、操作编码：ICD-9-CM-3 手术、操作的正确书写和编码从一侧面反映了医疗质量和医疗水平 病历首页的书写 手术切口分类 Ⅰ类 无菌切口 充分无菌准备下，手术部位可以做到无菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢等 Ⅱ类 可能沾染的切口 手术中必须切开或离断与体表相联通并有沾染可能的空腔脏器之手术切口：消化道、呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊等不易彻底消毒皮肤的切口 病历首页的书写 Ⅲ类 沾染的切口 临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口：各部位的脓肿切开等 病历首页的书写 切口愈合等级 甲级 愈合优良，即没有不良反应的初期 愈合 乙级 愈合欠佳，即愈合有缺点（如血肿、 积液、皮肤坏死、切口破裂等）， 但切口未化脓 丙级 切口化脓，即因化脓须将缝合的 切口分开或切开引流 病历首页的书写 阑尾切除术 舌癌根治术 胆囊切除术 脑脓肿清除术 清宫术 疝修补术 扁桃体摘除术 脑膜瘤切除术 清创缝合术 闭合性骨折切开复位术 肺叶切除术 包皮环切术 剖宫产术 腭裂修补术 病历首页的书写 输血病人输血前的9项检查 特殊检查项目：指病人在本次住院期间进行的CT、MRI、彩色多普勒检查以及其他单价超过100圆的检查项目 入院记录书写要求（1） 由住院医师于病人入院后24小时内完成 一般项目填写齐全 主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断 现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变