知情同意书管理制度模板（3篇）.docVIP

第PAGE2页共NUMPAGES2页 知情同意书管理制度模板 患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 诊断。在拔牙过程中，医生需要综合分析患者的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。 1.药物及麻醉过敏史、手术史 2.血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等） 3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 4.口腔恶性肿瘤及放疗史 5.处于月经期或妊娠期哺乳期 在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软____损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。 拔牙注意事项： 1.紧咬棉球____小时后，轻轻吐出 ____小时内不能刷牙漱口，不食过热食物，不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动 ____小时内吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复诊 4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊 5.一般拔牙后1-____月需镶假牙（阻生牙除外） 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。 知情同意书管理制度模板（二） 感谢您的参与。 您的参与将会是我们更加努力的