精选根本原因分析法案例分析讲义.pptVIP

（优选）根本原因分析法案例分析 当前第1页\共有30页\编于星期一\10点 事件流程时间表 时间 事件一（3床 蔡惠燕 年龄：31岁 体重：44kg 住院号：151334） 12/11 14：00接手术室通知送患者进手术室。病房护士核对送手术医嘱，予术前右臀肌肉注射阿托品（注射点在正常定点范围内）。注射后评估，患者无诉不适，针口轻痛，无麻痹感。术前凝血功能无异常。 14：10病房护士带病人行走至手术室，病人无诉不适。交班给手术室护士。 14：35手术开始。气管插管全麻腹腔镜下卵巢囊肿剔除术。16：30返回病房，并心电监护6小时。（手术时间1小时55分） 13/11 术后第一天，下床活动，诉右足背麻木。报告陈文芬医生，予局部按摩，鼓励多活动。 15/11 术后第三天麻木消失。 当前第2页\共有30页\编于星期一\10点 事件流程时间表 时间 事件二（25床 钟玉婵 年龄：37岁 体重：50kg 住院号：151773） 23/11 13：45病房护士核对送手术医嘱，予术前右臀肌肉注射阿托品（注射点在正常定点范围内） 。注射后评估，患者无诉不适，针口轻痛，无麻痹感。术前凝血功能无异常。 13：50病房护士带病人行走至手术室，病人无诉不适。交班给手术室手术护士。 14:35手术开始。静脉全麻下宫颈锥切术，15：30返回。手术时间55分。手术室交班护理记录术前右小腿外侧有少许麻