低收入家庭认定申请审批表(2020年)8.20.docxVIP

低收入家庭认定申请审批表 户主姓名 性别 年龄 民族 　 家庭人口 家 庭 劳动力 家庭年 收入（元） 人均实际月可支配收入（元） 　 身份证号码 　 联系电话 　 户籍地址 县 镇 村(社区) 小组 家庭住址 县 镇 村(社区) 小组 家庭人员情况 成员一 成员二 成员三 成员四 成员五 成员六 合计 姓 名 　 　 　 　 　 　 - 与户主关系 　 　 　 　 　 　 - 身份证号码 　 　 　 　 　 　 - 职业状况 　 　 　 　 　 　 - 健康状况 　 　 　 　 　 　 - 家 庭 年收入 （元） 工资性收入 经营净收入 　 财产性收入 　 转移性收入 　 　 　 　 　 　 　 其他收入 　 　 　 　 　 　 　 家庭年收入 合计 　 　 　 　 　 　 　 刚性支出 系数 提示：对因病、因残、老年人、未成年人等多种情况导致家庭刚性支出增加的，适当核减可支配收入。按照（江民发〔2020〕42号）文件选择支出系数。 人均月收入计算公式：人均实际月可支配收入＝（家庭年收入/12个月－城乡最低生活保障标准×支出系数）/共同生活家庭成员人数。 资 产 (财产) 状 况 土地面积 亩（耕地 亩、林地 亩）；牲畜 头，价值 元； 现金存款 元；商业保险 元；有价证券 元；房屋面积 ㎡； 小轿车 辆，价值 元；大件家电 件，价值 元。 申 请 理 由 理由： 户 主（签名并按指印）： 年 月 日 镇人民政府审核意见 经调查和审核有关资料，该家庭符合低收入家庭认定条件，并于 年 月 日至 年 月 日在村（社区）公示无异议，同意上报县民政局审批。 调查人员签名： 审核领导签名: 镇人民政府（盖章） 年 月 日 县民政局审批 意 见 　 经综合评审,该家庭符合低收入家庭认定条件。 　 经办人(签名): 审批人(签名): 民政局（盖章） 年 月 日 填表 说明： 1.职业状况：机关、事业、企业单位职工、外出务工人员、公司企业法人、个体工商户、公益性岗位人员、灵活就业人员、种养殖业人员、退休人员等； 2.健康状况：健康、患重大疾病、患慢性疾病、残疾类别及等级； 3.附件：申请家庭全员身份证或户籍页复印件、收入证明、查询授权及诚信承诺书等。 备注 城乡低收入家庭认定证明有效期为1年，自认定之日生效。 此表一式二份，县民政局和申报镇政府各留存一份。 附件2 申请人家庭收入和财产状况 查询授权及诚信承诺书 具有完全民事行为能力，是我们全家共同推荐的申请人，其申请和申报行为代表我们全家的共同决定。 特此委托。 序号 姓名（签字、手印） 身份证号码 签名日期 查询授权： 本人授权并配合县（区）城乡低收入家庭认定机构对本人家庭成员及家庭收入、家庭财产情况等相关信息进行核查，包括入户调查。 诚信承诺： 一、根据相关规定，社会救助失信人员信息将被纳入全国信用信息平台（四川宜宾），记入个人信用档案，在规定时限内进行各项民事、经济和公共服务申请等社会活动时，有可能被相关行政、司法机关和金融、公共服务机构等单位根据失信情形给予相应禁止、限制或拒绝提供服务等惩戒措施。 二、本承诺书一经签署，则视为已经完全知晓告知内容和失信后果，因申报人失信行为导致的信用惩戒和相关法律责任将由申报人承担。 三、本诚信告知书长期有效。申报人后续接受家庭经济状况调查时，不再重复签署。 四、申报人在办理社会救助相关业务或配合家庭经济状况调查时有下列行为之一的，将被认定为个人失信行为。请在本人阅读理解或经工作人员诵读解释后签署并按指纹确认。 （一）故意隐瞒、虚报户籍、住址、婚姻、健康、残疾、民族等基本信息的； （二）故意隐瞒、虚报家庭支出的。包括食品、租房、因学因病等刚性支出等基本信息的； （三）故意隐瞒、虚报家庭成员死亡、就业情况等基本信息的； （四）故意隐瞒、虚报法定赡（抚、扶）养义务人各类基本信息的； （五）故意隐瞒、虚报家庭成员工商登记、税务登记、社会组织