工伤认定申请表（模板）.pdfVIP

工 伤 认 定 申 请 表 受伤害职工所在用人单位： 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人详细地址： 邮政编码： 联系人： 联系电话(办公电话/手机) ： 填表日期： 年 月 日 人力资源和社会保障局制 填 表 说 明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位或工会组织的，在首页名称处加盖公章。 3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按 初诊时间填写。 6、事故类别指按国家标准 《企业职工伤亡事故分类》分类，如：机械伤害、 物体打击等。 7、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职 业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 8、受伤害经