不良事件分析、讨论、持续改进.docx

不良大事分析、争论、持续改进 第一篇：不良大事分析、争论、持续改进 不良大事分析、争论、持续改进大事类别 大事时间、过程 改进措施及建议 配换药〔准时性、准确性〕1、2012 年 5 月 25 日 22 床病人手术当日有医嘱 5%GS500ml+Kcl 10ml+胰岛素 8u ivdrip，换液体时责任护士觉察没有加药者签名，经询问才知道 Kcl 10ml 已加，胰岛素未加药。 2、2012 年 7 月 14 日 摆药时错把多西紫杉醇摆成紫杉醇，查对时觉察。 1、加强责任心。 2、特别药物、格外规剂量在输液卡上做标记。 3、严格执行“三查八对”制度，尤其是操作后查对。 4、认真执行操作标准，加