某 水凌心肺首程.docVIP

PAGE / NUMPAGES 2009　－1—30　11：50PＭ 　 首次病程录 　 　 　 　 　 　 　 患者，系因“反复咳嗽十余天,突发胸闷、气喘约３小时”于２009、1、30、11：30ＰM由门诊拟以“喘证”收住院。 　 　 　 　 　 　　 　 　 　　 　 　 病例特点:1、患者老年,女性，急性起病,有受凉诱因；2、既往糖尿病病史十余年,未经正规诊疗；冠心病病史５年余,未经正规诊疗；脑梗死病史约5年,留有左侧肢体活动不利等后遗症，长期卧床；否认高血压、慢性支气管炎等病史。3、患者自十余天前受凉后出现咳嗽，无痰,无气喘，自服药物治疗（具体不详）,症状有所改善;约于3小时前患者突发胸闷、心悸、气喘,不能平卧,经对症处理后，症状无改善，为求进一步诊治遂入我科。病程中伴流清涕，无发热,无恶心、呕吐，无抽搐，无二便失禁.４、查体：体温不升 Ｐ 1３6次/分 　Ｒ30次/分　 BP１78/９８mｍＨg　　ＳＰO285% 意识模糊，查体部分合作，端坐喘息难言,全身皮肤及巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大，颜面浮肿，双侧瞳孔等大等圆,直径３mm，对光反射迟钝，口唇发绀,颈软,气管居中,胸廓对称无畸形,两肺呼吸音粗，满布哮鸣音及湿性啰音，ＨＲ1３６次/分，律齐，各瓣区未闻及明显病理性杂音,腹平软，肝脾肋下未及,双下肢轻度凹陷性水肿。NＳ：(-）。舌黯,苔白滑,脉沉细数。5、辅助检查：　动脉血气（2009　－1-30　本院):ｐH 7。168，PCO２ 61．３mｍHg,PＯ２ 7１.8mmHg，ＢＥ -５.9mmoｌ／L,HCO3　1８．2ｍｍｏｌ/L ；指测随机血糖示:23.8 mｍoｌ/L 　 中医诊断:喘证 　　 　 　 　 　　　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 水凌心肺　 　 　 　　 　 　 　　 　 　 　辨证辨病依据:中医辨病辨证症见喘咳气逆，倚息难以平卧，面 目肢体浮肿,小便量少,怯寒肢冷,舌黯,苔白滑，脉沉细数；属喘证,水凌心肺，病位在心肺肾三脏；久病肾虚，肾不主水，水邪泛滥，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振则发为本病。证属本虚标实. 　 　　 　 　 　　 　 　 　　　 　 　 　　 　 鉴别诊断:本病当应与哮病相鉴别，哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的疾病；而喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种疾病的一个症状。一般来说,哮必兼喘，喘未必兼哮。 　 　 　 　　 　 　 　　 　 　 西医诊断:1、急性左心衰 　　 　 　 　 　　 　 　　　 　 　 　 　2、2型糖尿病 　 　 　 　 　 　 　　　 　 并糖尿病心肌病 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　　 　 3、肺部感染 　 　 　 　 　　 　 　 　　 　 　　 　　 　 4、酸碱平衡失调 　 　 　 　 　 　　呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒　 　 　　　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　　 　 　　 　 　 　 　 诊断依据：患者老年,女性,急性起病，有受凉诱因；既往糖尿病病史十余年，冠心病病史５年余,均未经正规诊疗；脑梗死病史约５年，留有左侧肢体活动不利等后遗症，长期卧床;否认高血压、慢性支气管炎等病史。症见：胸闷、心悸、气喘,不能平卧;查体：意识模糊，端坐喘息难言，颜面浮肿，口唇紫绀，两肺呼吸音粗，满布哮鸣音，双下肢轻度凹陷性水肿;动脉血气示：pＨ 7.１68，PCO2 6１。3mｍHg，PO２ 7１.8ｍmHg，BE　—5．9mmoｌ／L,HCO3 １８.2ｍmol/L ；指测随机血糖示:２３.８ mmol/L.综上可资诊断。 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　　 　 　 　 　　　 　　 　 　　 　 　 鉴别诊断：心源性哮喘应鉴别于喘息型慢性支气管炎。后者多见于老年人，喘息常年存在,并伴有慢性咳嗽、咳痰，有加重期