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2020/11/4 目标值设定 改善前手卫生执行率为52.8% 目标值=83.7% 改善幅度=58.5% 设定理由 目标值=现况值+改善值 =现况值+（现况值×圈能力×改善重点) = 52.8% +（ 52.8% ×0.72×81.4%） = 83.7% 第 五 阶 段 降幅58.5% 目标设定 9.87% 5.13% 第 六 阶 段 原因分析（鱼骨图） （2013.6.24-2013.7.6） 工作太忙，干扰多，没 有足够时间洗手，干手 对洗手没有足够的重视 未养成良好的习惯， 忘记何时应该洗手 职业倦怠 年资低 根据手部污染程度及操作清 洁程度，自行更改洗手原则 患者是否为感染患者 干手设施缺失 白大衣擦手 护手霜成本较高 科室对促进护士 手卫生没有足够 重视 培训形式 枯燥，护 士接受困 难 制度不完 善，没有定 期提问与反 馈 缺少定期 洗手效果 监测 没有相应的奖惩措施 提示不够 高年资护士对低年 资护士带教不够 工作中频繁洗手会 影响与病人的关系 消毒隔离意识薄弱 自我保护意识差 环境 患者 患者觉得护士 洗手麻烦，时 间长 患者对手 卫生知识 了解少， 认为没有 必要 设施 人 员 洗手池位置远，数量少， 水龙头开关不便 认知因素 手卫生知识缺乏 员工手卫生培训 态度不认真，知 识掌握不牢靠 成 本 耗材由科室承担 管 理 洗手设施设备不齐 手卫生耗材 添加不及时 设施 人 员 洗手池位置远，数量少， 水龙头开关不便 认知因素 手卫生知识缺乏 员工手卫生培训 态度不认真，知 识掌握不牢靠 成 本 耗材由科室承担 管 理 洗手设施设备不齐 手卫生耗材 添加不及时 责任心差，随性认为洗手麻烦 缺乏慎独精神与自觉性 不了解洗手与院内感染 的关系 未配备足够的洗手液 及速干手消毒剂，且 用后未及时补充 皂液及手消毒剂会 引起皮肤干燥 抢救及意外情况发 生时不能及时洗 手，如导管脱出 同事间缺 乏洗手榜 样 毛巾等干手措 施，一次性材料 消耗大，成本高 原因分析 原因分析（要因随访） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 患者因素 环境因素 管理因素 成本因素 设施因素 人员因素 要因 人次 　 　 　 原因分析（寻找真因） 分类 项目 第一评分 第二评分 总分 备注 人员因素 1.员工手卫生培训态度不认真，相关知识掌握不牢靠 　 　 　 　 2.手卫生原则掌握不牢 　 　 　 　 3.手卫生指征掌握不牢 　 　 　 　 4.不了解手卫生与院内感染的关系 　 　 　 　 5.责任心差，主观认为洗手麻烦 　 　 　 　 6.认为没有洗手必要 　 　 　 　 7.高年资护士职业倦怠 　 　 　 　 8.缺乏慎独精神，无监管时缺乏洗手的自觉性 　 　 　 　 9.工作太忙，干扰多，没有足够的时间洗手 　 　 　 　 设施因素 1.洗手池位置远 　 　 　 　 2.洗手池数量较少 　 　 　 　 3.水龙头开关不方便 　 　 　 　 4.未配备足够的洗手液及手消毒剂且用后未及时补充 　 　 　 　 5.干手设施缺失或干手耗时较长 　 　 　 　 管理因素 1.管理力度不够，没有相应的奖惩措施 　 　 　 　 2.监管不到位 　 　 　 　 3.培训形式枯燥护士接受困难缺乏培训后考核及再培训 　 　 　 　 4.没有手卫生提示 　 　 　 　 5.缺少定期洗手效果监测 　 　 　 　 6.高年资护士对低年资护士的带教不够 　 　 　 　 成本因素 1.护手霜成本高 　 　 　 　 2.毛巾等干手措施，一次性耗材不足 　 　 　 　 3.材料消耗大,成本高 　 　 　 　 4.手卫生耗材添加不及时耗材支出由科室承担 　 　 　 　 其他因素 1.抢救及意外情况发生时不能及时洗手 　 　 　 　 2.工作中频繁洗手会影响与病人的关系 　 　 　 　 3.手消毒剂会致手部皮肤干燥 　 　 　 　 暖心圈 暖心圈 * 暖心圈 心外一品管圈 成立品管圈小组 制定圈成员职责 设定圈名及圈徽 第 一 阶 段 （2013.5.6-2013.5.13） 积极响应护理部号召，我心外一病区召开品管圈 第一次会议 利用一周的时间，辅导员组织大家学习品管圈相关知识并进行招募动员， 2013.5.6成立品管圈小组，投票选举圈长，制定各级人员职责，并提议一周内选定圈