儿童轮椅测评报告模板.docx

儿童轮椅测评报告模板 概述 该测评报告旨在为儿童轮椅使用者提供一个全面的测评结果，以评估其身体状况、功能能力以及使用轮椅的适应性。本测评报告包含以下内容： 测评背景 测评过程 测评结果 测评背景 患者信息 姓名：XXX 年龄：X岁 性别：男/女 身高：Xcm 体重：Xkg 健康状况 XXX患有下列疾病：（如有） XX病 XX病 XX病 儿童轮椅信息 品牌：XXX 型号：XXX 驱动类型：手动/电动 座宽：XXXcm 座深：XXXcm 测评过程 测评工具 儿童功能自评量表（PEDI） 运动功能分类系统（GMFCS） 轮椅设计评估量表（WDDS） 骨密度测量仪 测评过程说明 第一项测评： PEDI儿童功能自我评估量表 该工具用于评估患者的自我生活、运动和社交能力。患者及其家属根据具体问题选择答案。该工具的评估结果显示患者在生活和运动方面的能力等级，评级为1-7级，1级代表优秀，7级代表极度困难。 第二项测评：GMFCS运动功能分类系统 该工具用于评估患者的运动功能水平，包括座位、爬行、站立和行走等方面。该工具的评估结果为1-5级，1级代表运动功能水平最佳，5级代表运动功能水平最差。 第三项测评：WDDS轮椅设计评估量表 该工具用于评估患者使用的轮椅符合其身体特征和功能能力的程度。该工具包括14个问题，如座椅、背椅、脚踏板、轮胎等方面。每个问题的评估结果为1-4级，1级代表完全符合，4级代表完全不符合。 第四项测评： 骨密度测量仪 通过对患者进行骨密度测量，评估其骨含量是否正常，以及是否需要特别的营养补充或骨骼状况监测。 测评结果 PEDI儿童功能自评量表结果 生活能力等级：X级 动作能力等级：X级 社交能力等级：X级 GMFCS运动功能分类系统结果 运动功能等级：X级 WDDS轮椅设计评估量表结果 座宽符合程度：X级 座深符合程度：X级 背椅符合程度：X级 颈部托枕符合程度：X级 脚踏板符合程度：X级 轮胎符合程度：X级 骨密度测量仪结果 骨密度水平：X 结论 通过上述测评结果，结论如下： 患者在生活、动作和社交方面的能力等级分别为X级。 患者的运动功能等级为X级。 患者使用的轮椅在座位、脚踏板、轮胎等方面能力等级分别为X级。 患者的骨密度水平正常/需要特别的营养补充或骨骼状况监测。 该测评结果可以为患者及其家属提供轮椅使用方面的参考，以便选择最适合的轮椅和辅助设备。同时，该测评报告可以为医疗人员提供全面的身体状况和功能能力信息，以便制定更为有效的治疗方案。