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中小学生心理问题安全责任承诺书
__________ 学校：
您好!我是贵校________年级 ________ 班级 _________ 同学的家长，由于孩子出现心理问题，学校已对他/她进行了一系列的干预辅导后，转介给校外心理专科医生，经医院诊断为_________，医生建议复诊，持续服药，家长陪伴并接受心理治疗。孩子目前的情况不适宜继续留校学习，学校强烈建议孩子暂停学业，由家长陪同监护，并定期带其接受心理治疗辅以药物治疗，直至康复。
但经一家人商量，孩子和我们仍然希望继续留校正常学习。现特作如下承诺：一、每周与班主任沟通孩子的心理状况，定时复诊，家长负责其个人安全。二、退出学校住宿，家长陪读并照顾孩子生活起居，每天负责上下学接送。三、若孩子在校学习期间出现较大情绪及行为波动，家长立即到校接回并继续治疗直至状态稳定。四、在此期间，如有任何意外情况发生，家长愿意自行承担相应责任。上述承诺，承诺人将严格守约。
希望贵校予以批准，谢谢！
家长签名（父母双方）：______________
家长联系电话：______________________
日期： 年 月 日
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