产后出血预防与处理指南（2023） .docxVIP

产后出血预 防与处理指 南(2023) 前言 ·产后出血目前仍是我国孕产妇死亡的首要原因。绝大多数产后出血所导致的孕 产妇死亡是可避免的[1] ,其关键在于早期诊断和正确处理。中华医学会妇产 科学分会产科学组于2009年制定了《产后出血预防与处理指南(草案)》[2], 并在5年后对其进行更新后发布了《产后出血预防与处理指南(2014)》[3]。 近年来，产后出血的防治又有不少新的研究进展，因此，有必要对该指南进 行再次修订。 ·本指南在前述指南的基础上进行修订，主要参考世界卫生组织 (WHO)、 国际 妇产科联盟 (FIGO)、 美国、英国和加拿大等关于产后出血的诊断与治疗指 南以及最新的循证医学证据，并结合国内外有关的临床经验，旨在规范和指导 妇产科医师对产后出血的预防和处理。 产后出血的原因及高危因素 ·产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝 血功能障碍；四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原 因又包括各种病因和高危因素，见表1。 ·所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者 更易发生[4]。值得注意的是，有些产妇即使未达到产后出血的 诊断标准，也会出现严重的病理生理改变，如妊娠期高血压疾病、 妊娠合并贫血和低体重指数的产妇等。 产后出血的原因及高危因素 表 1 产后出血的原因和高危因素 四大原因 病因 高危因素 子宫收缩乏力 全身因素 药物 产程因素 产科并发症 宫内感染 子客过度膨胀 子宫肌壁损伤 子宫发育异常 产妇体质虚病、合并慢性全身性疾病或精神紧张等 过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等 急产，产程廷长或滞产、试产失败等 子病前期等 胎膜破裂时间长、发热等 羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等 产次多、剖宫产术史、子宫肌榴别除术后等 双子宫、双角子官、残角子宫等 产道损伤 子官颈、阴道或会阴裂伤 剂宫产术子宫切口延仲或裂伤 子宫破裂 子宫内翻 急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等 胎位不正、胎头位置过低、子宫切口选取不当 子宫手术史，模阻性难产 产次多、宫底部胎盘、第三产程处理不当 胎盘因素 胎盘异常 胎盘胎膜残留 多次人工流产或分晚，子宫手术史、前置胎盘、胎就早剥、胎盘植入 产次多.既往有胎盘粘连史 凝血功能障碍 血液系统疾病 肝脏疾病 产科DIC 遗传性凝血功能疾病，如凝血因子缺乏、先天性纤维蛋白原缺乏等，血小板减少症 重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝，其他原因导致的肝损害 羊水栓察 严重胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子窥前期及休克晚期 注：DIC 表示弥漫性血管内凝血 产后出血的定义与诊断 ·产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩产妇出血量≥500 ml、 剖宫产术分娩产妇出血量≥1000 ml, 或者失血后伴有低血容量的 症状或体征。 · 目前，全球很多国家及研究均将产后24 h内出血量≥1000 ml 视 为严重产后出血，以引起临床重视；此外，临床上常将经宫缩剂、 持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介 入治疗甚至切除子宫的严重产后出血称为难治性产后出血[5]。 产后出血的定义与诊断 ·诊断产后出血的关键在于对出血量的准确测量和估计，低估可能 丧失抢救时机。突然大量的产后出血易受到重视和早期诊断，而 缓慢、持续的少量出血和血肿易被忽视。 · 出血量的绝对值对不同体重者意义不同，因此，最好能计算出血 量占总血容量的百分比，非妊娠女性的血容量为65~70 ml/kg, 妊娠末期血容量将增加至100 ml/kg[6]。 产后出血的定义与诊断 · 常用的估计出血量的方法有： 1. 称重法或容积法： 这是理论上最准确估计产后出血量的方法，应作为首选方 法。需注意的是，由于往往无法完全收集产后出血而导致估计不准确，尤其是低 估可能导致严重后果。有条件者可在阴道分娩时使用一次性收集袋。 2. 休克指数法： 休克指数 (shock index,SI)=心率/收缩压(mmHg,1 mmHg=0.133 kPa),SI对应的估计出血量见表2。 SI法强调重点关注产妇的生命 体征，尤其是在称重法或容积法不能准确估计出血量的情况下， SI法显得尤为重 要，能够作为判断出血严重程度的重要指标。产妇SI的正常范围为0.7~0.9, SI0.9时输血率及死亡率将增加[7]。 产后出血的定义与诊断 表 2 休克指数与估计出血量的对应关系 休克指数 估计出血量(ml) 占血容量的比例(%) 0.9 500 20 1.0 1000 20 1.5 1500 30 2.0 ≥2500 ≥50 产后出血的定义与诊断 3. 血红蛋白水平的测定： 在产后出血早期，血红蛋白水平常不能准确反 映实际出血量[8]。出血及循环稳定后，血红蛋白水平每下降10 g