中医健康档案.doc

档案号： 湘 乡 市 中 医 院 中 医 健 康 档 案 中 医 体 质 及 健 康 状 况 姓 名： 联系方式： 地 址： 建立日期： 治未病中心--亚健康调理中心简介 我院治未病中心是湖南省中医药管理局首批（湘潭地区首家）7家“治未病”试点医院之一。“治未病”是以身心健康为中心，传统中医为主要手段进行亚健康调理和慢性疾病的治疗。 治未病中心为您提供中医体质辨识、西医健康检查、四季养生原则、膳食和睡眠指导、慢性病治疗指导等健康服务。既有传统中医辨证论治，又有现代医学常规体检，两者交融，优势互补。 治未病中心致力于提供量身定做且关怀备至的个体化服务。根据您的年龄，性别，身体状况的不同开展最适宜的保健治疗方案。采用中药汤剂，针刺，艾灸，火罐，刮痧，刺血，推拿（小儿保健推拿），穴位敷贴，膏方，中药外敷，音乐等中医特色疗法进行个性化调治。 治未病中心坚持面向大众，告诉您不生病，少生病的办法.以优质的服务、精湛的技术、合理的收费为各界人士提供高水平的中医健康指导、医疗保健和养生服务，让您的生活更健康、更精彩。 第一部分：个人基本信息 姓名： 性别： 年龄： 通讯地址： 手机号码： 您当前的婚姻状况：（请选择以下1项，在 （）处打“√”） （ ）未婚 （ ）已婚 （ ）丧偶 您的饮食习惯和口味： （ ）偏嗜甘甜 （ ）偏嗜辛辣 （ ）偏嗜酸 （ ）偏嗜清淡 （ ）偏嗜寒凉 （ ）偏嗜油腻 （ ）偏嗜热食 （ ） （ ）喜欢茶 （ ）喜欢咖啡 您的睡眠习惯： （ ）早睡早起 （ ）晚睡晚起 （ ）早睡晚起 （ ）晚睡早起 （ ）不规律 平均每天睡 约 小时；通常是晚上 点睡 生活工作： （ ）忙碌紧张 （ ）过于安逸 （ ）一般平常 体育锻炼： （ ）经常运动 （ ）适当运动 （ ）缺乏运动 吸烟： （ ）不吸或者偶尔吸 （ ）经常吸 （ ）每天1包以上 吸烟（ ）年 戒烟（ ）年 饮酒： （ ）不饮酒 （ ）经常饮 （ ）每天饮酒 饮酒 年 第二部分：中医体质辨识 中医体质辨识评分结果： 平和质 分 气虚质 分 痰湿质 分 阳虚质 分 阴虚质 分 湿热质 分 气郁质 分 血瘀质 分 痰湿质 分 体质判定： 第三部分：现代医学检查项目及结果 化 验 项 目 血常规： 血型： 血脂 ： 血糖： 肝功能： 乙肝两对半： 肾功能： 心肌酶： 风湿三项： 血沉： 肿瘤三项： 癌胚抗原： 卵巢癌抗原： 甲胎蛋白： 前列腺特异性抗原： EB病毒抗体： 体 格 检 查 内科检查： 外科检查： 耳鼻喉科检查： 眼底检查： 妇科常规检查： 宫颈刮片查癌细胞： 物 理 检 查 B超： 心电图： X 线： 脑电图： 经颅多普勒： CT: 第四部分：医生接诊记录 详细症状和体征： 舌像： 脉像： 体质类型： 中医健康指导：（饮食、起居、穴位） 中医健康干预处方： 干预结果反馈：