手外伤病历-割伤病历.doc

入 院 记 录之袁州冬雪创作 姓名： 住址： 性别： 职业：农平易近 春秋： 岁 入院时间： 平易近族：汉族 记录时间： 婚姻：已婚 病史陈述者：患者自己 主诉：左拇指外伤后疼痛、流血伴功能障碍1小时. 现病史：患者于1小时前干活时挤伤左拇指，伤后即感伤处疼痛，流血，不敢活动.无恶心、吐逆，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无大、小便失禁.在外作简单包扎后，急来我院，门诊以左拇指挤压伤收住院. 既往史：既往体健，无糖尿病史，无病毒性肝炎、结核病及与其紧密亲密接触史，无重大外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详. 个人史：生于原籍，无疫区久居史，生活规律，无特殊嗜好，个人卫生条件一般，适龄婚育，其爱人及孩子均体健. 家族史：否认家族成员中有遗传性疾病及传染病史. 体 格 检 查 T36.6℃ P80次/分 R20次/分 BP130/90mmHg 一般情况好，发育正常，营养中等，神志清，痛苦貌，查体合作.全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋凑趣未触及肿大.头颅无畸形，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射活络.外耳道无异常分泌物，鼻腔通气杰出.口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体无肿大.颈软，气管居中.胸廓对称，无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音.心率80次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音.腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩痛，肠鸣音存在.肛门直肠及外生殖器未查.脊柱生理弯曲存在，无压痛，活动正常.四肢肌力正常.腹壁反射正常存在，膝腱反射存在，双侧巴氏征阴性. 外科情况：左拇指指甲脱落，甲床自甲根部撕脱，有约1/2甲床逆行剥脱，创面有大量污物，剥脱甲床挫伤，部分缺失. 辅 助 检 查 2011-03-19，左手X线片：骨质未见异常 初步诊断： 左拇指挤压伤 左拇指甲床挫裂剥脱伤并指甲缺失 2011-03-19,18：10 首次病程记录 病例特点： 中年男性，既往体健. 患者于1小时前干活时挤伤左拇指，伤后即感伤处疼痛，流血，不敢活动.无恶心、吐逆，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无大、小便失禁.在外作简单包扎后，急来我院，门诊以左拇指挤压伤收住院. 查体：T36.6℃ P80次/分 R20次/分 BP130/90mmHg一般情况好，神志清，痛苦貌，查体合作.头肺心腹查体未见异常.左拇指指甲脱落，甲床自甲根部撕脱，有约1/2甲床逆行剥脱，创面有大量污物，剥脱甲床挫伤，部分缺失. 拟诊讨论：根据以上病例特点，初步诊断为：1.左拇指挤压伤2.左拇指甲床挫裂剥脱伤并指甲缺失.诊断依据为：1.明白外伤史2. 左拇指指甲脱落，甲床自甲根部撕脱，有约1/2甲床逆行剥脱，创面有大量污物，剥脱甲床挫伤，部分缺失.本病人诊断依据充分，应当即给予清创探查，输液抗生素预防感染、消肿及止痛治疗. 初步诊疗计划：1、骨科护理惯例 2、行血尿惯例、凝血四项、心电图等检查 3、急症左拇指清创缝合 4、输液抗生素预防感染、消肿及止痛治疗 以上诊疗计划 主治医师审核制定，并充分告知患者，暗示懂得，同意该治疗方案. 2011-03-19,18：20 主任医师查房记录 患者因左拇指外伤后疼痛、流血伴功能障碍1小时入院.查体：T36.6℃ P80次/分 R20次/分 BP130/90mmHg一般情况好，神志清，痛苦貌，查体合作.头肺心腹查体未见异常.左拇指指甲脱落，甲床自甲根部撕脱，有约1/2甲床逆行剥脱，创面有大量污物，剥脱甲床挫伤，部分缺失. 主任医师查过病人分析认为：左拇指甲床挫裂剥脱伤并指甲缺失，思索急症左拇指清创缝合.嘱：输液抗生素预防感染、消肿及止痛治疗，行需要术前准备，急症左拇指清创缝合. 2011-03-20,08：20 副主任医师查房记录 查房，患者诉左手伤处仍疼痛，饮食、睡眠好，大小便正常.查体：查体合作.头肺心腹查体未见异常，左手伤口包扎敷料少量渗血. 副主任医师查过病人嘱：输液抗生素预防感染、消肿、活血及止痛治疗，行患肢功能锻炼. 2011-03-21,09：30 主任医师查房记录 查房，患者诉左手伤处疼痛减轻.查体同前.换药见：伤口对和杰出，回植甲床血运差.副主任医师查过病人后嘱：输液药物预防感染、消肿、支持营养、活血治疗，行患肢功能锻炼. 2011-03-22,10：30 医师查房记录 查房，患者诉左手伤处仍疼痛.查体：查体合作.头肺心腹查体未见异常，左手伤口包扎敷料少量渗血.换药见：伤口对和杰出，回植甲床血运差. 医师查房，病人及家属要求出院，劝其不听，准其签自动出院书