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2023卒中一级预防最新指南给出答案 一级预防服用他汀类药物可显著降低卒中风险，但最佳干预时间却难以 把 握 血脂控制对于卒中的预防越来越重要。目前的研究证实：每降低1mmol/L 的低密度脂蛋白胆固醇， 卒中的风险可降低21.1%。如果在使用他汀类 药物基础上联合胆固醇吸收抑制剂与单用他汀类药物相比，可显著降彳氐缺 血性卒中再发风险48% ,降低所有类型 卒中再发风险40%。对于卒中 二级预防服用他汀类药物大家没有疑问，但卒中一级预防中什么时间使用 降血脂药物却很难把握。 卒中一级预防中使用降血脂药物，就是针对没有发生过 卒中但具有心 血管疾病风险的人群使用降脂药物。理论上说起来容易，但实际操作起 来非常 困难，就是非常有经验的专科医生有时也要反复斟酌和评估。毕竟 给一个看似健康的人长期服用降脂药物,没有充分的理由和根据说服不了 患者及家属。在门诊经常遇到这样的医生，仅仅因为患者头痛和头晕，没 有给患者做仔细评估,就给患者使用他汀类药物，理由是能预防 卒中。 血压升高很容易检测到，患者也通晓其危害，大多数会接受降血压治疗。 血压降低后，血压对动脉的损伤也会随之降低。而血脂（尤其低密度脂蛋 白胆固醇）对患者动脉的损伤是一个漫长的过程，许多患者在发生卒中时 动脉硬化已经非常严重，不少人可能已经有动脉狭窄甚至动脉闭塞,此时 再给予降血脂的干预为时已晚，逆转动脉的狭窄和闭塞是非常 困难的。 想要控制动脉硬化的进展，提前给予降脂药物无疑是最好的选择？但是什 么时机吃降血脂药物？如果从发生卒中往前追溯，短则几个月，长可达几 十年之久（如家族性高胆固醇血症）,这也是选择最佳干预时间点给药的 困难之处。 指南2023〃指点迷津 〃：准确的风险评估是合理用药的前提 卒中一级预防中如何 把握他汀类药物的使用时机？不同患者的危险程 度不一，故是否服药所用药物也各有差异。中国血脂管理指南2023年） 中提到了如何对存在卒中危险因素的患者进行风险评估。将风险程度确定, 便可知是否需要服用降脂药物了。 1、动脉粥样硬化性心血管疾病风险评估 首先对有ASCVD （动脉粥样硬化性心血管疾病）风险的人群进行评估， 共分为低危、中危、高危、极高危、超高危5个等级。曾发生过心 血管 疾病的人群基本都是极高危、超高危人群。而符合ASCVD—级预防的人 群基本上都是低危、中危、高危人群。 2、可直接列为ASCVD的高风险人群 尽管没有得过心 血管疾病，但如有以下三类情况的患者可直接列为 ASCVD高风险人群，不必进行评估直接进行血脂干预治疗。 ① 低密度脂蛋白胆固醇Z 4.9 mmol/L或总胆固27.2mmol/L ; ② 糖尿病患者(年龄2 40岁)； ③ 慢性肾功能衰竭3-4期。 3、10年ASCVD发病危险评估 如果没有以上三种情况可以进行10年ASCVD发病危险评估。 10年ASCVD发病危险评估 低危：10年发病平均风险＜ 5% ； 中危：发病平均风险5%-9% ； 局危: (1 )发病平均风险＞10% ； (2 ) ASCVD10年发病风险为中危的人群，但年龄＜ 55岁，具有以下任 意2个或2个以上危险因素者，可以判定ASCVD风险为高危： ① 收缩压Z 160 mmHg或舒张压z WOmmHg ; ② 非 HDL-C 5.2 mmol/L ; ③ HDL-C 1.0mmol/L ; ④ 体重指数2 28 kg/m2 ； ⑥吸烟。 不同风险等级，应该采用什么干预方式呢？ a低危人群： 对于ASCVD10年发病风险为低危( 5%)的可以进行改变生活方式的 干预。 A中危人群： 其实对于风险评估为中危风险的人群，是否启动他汀类药物治疗有时难以 确定。这种情况下可考虑结合ASCVD风险增强因素，如果合并有多个风 险增强因素时可按高危人群处理。风险增强因素如下： (1 )重要靶器官损伤的证据：如冠状动脉硬化程度；颈动脉内膜中层厚 度20.9mm或存在颈动脉粥样斑块; 踝/臂血压指数0.9 ; 左心室肥厚; 室间隔厚度211 mm等。 (2)血清生物标志物的证据: ① 非HDL-C4.9mmol/L (非HDL-C是指血液中除HDL以外其他脂蛋 白所含胆固醇的总和， 包括VLDL、 IDL、LDL和L (a)中的胆固醇)； ② A oBX.3 g/L ; ③ L (a)500mg/L ; (4)TG2.3mmol/L ; 高⑤敏 C反应蛋白2