医疗安全事件报告表.docxVIP

PAGE PAGE 1 附件：4  医疗安全（不良）事件报告表 患者资料* 姓名： 性别：□男 □女 年龄： 床号： 民族： 职别： 医疗类别： 诊疗时间： 联系电话： 临床诊断（原有疾病和并发症）： 在场相关人员或相关科室： 不良事件情况* 事件发生场所： □ 急诊 □ 门诊 □ 住院部 □ 医技部门 □ 行政后勤部门 □其它提供何种服务发生： 不良后果（有无功能障碍）：□ 无 □ 有（请写出）： 事件经过（可另加附页）： 不良事件类别（见附件说明）* *报告日期： 年 月 日 时 *事件发生日期： 年 月 日 时D.不良事件的等级* □Ⅰ级事件 □ Ⅱ级事件 □ Ⅲ级事件 □ Ⅳ级事件E.事件发生后及时处理与分析* 导致事件的可能原因： 事件处理情况（提供补救措施或改善建议）： 不良事件评价（主管部门填写） 主管部门意见陈述： 持续改进措施（主管部门或医疗质量管理委员会填写） 选择性填写项目（Ⅰ、Ⅱ级事件必填*，Ⅲ、Ⅳ级事件建议填写） 报告人： □ 医师 □ 技师 □ 护理人员 □ 其它 当事人的类别：□ 本院 □进修生□ 学生 □不祥 职称： □ 高级 □中级 □ 初级 □ 士级担 □ 任此职称年资 □ 在科室服务年资 报告人签名 ： 科主任签名： 联系电话： 注：药品不良事件、器械不良事件：按职能部门不良事件分类填写不良事件名称 昌江医院医务科制表 附件：C.不良事件类别: 1、医疗类安全（不良）事件： 诊断错误：未进行病情评估、病情评估错误、病情评估不足遗漏诊断； 操作治疗错误： 手术（分娩、引流产）、麻醉、输血、抢救、穿刺术、导管插入等有创检查治疗操作错误。 手术错误：患者、部位、术式选择、未知情告之、知情告之遗漏、未履行书面签字手续或签字人未授权、并发症、未记录有关手术记录、记录错误或不全或不规范。 麻醉错误：患者、方式选择、未观察、观察不到位、并发症、麻醉记录未记录或记录错误或记录不全不规范。 输血错误：输血前检查未执行、血型错误、输错患者、未输入、输入延误、记录错误、输血前告之错误或未告之或未履行签字手续、其它。 抢救过程错误：未实施抢救、抢救不及时、抢救措施实施错误、抢救措施不全或不规范、未记录有关抢救记录、记录错误或不全或不规范。 有创操作错误：患者、部位、无适应症、有禁忌症、操作不规范、操作错误、并发症、未记录有关操作记录、记录错误或不全或不规范。 药物治疗错误：医嘱处方错误、药品调剂错误、配伍错误、用法途径错误、规格数量剂量错误、用药告之错误、异物混入、过期药品使用、药品丢失。 医疗技术管理错误：人员无资质、技术未准入。 检查错误：遗漏检查项目、检查内容错误、报告延误、报告丢失或未报告、试剂管理错误、报告文字或图像记录错误、检查设备故障、造影剂过敏、检查时患者病情意外变化未抢救或抢救不到位或无应急抢救药械。 诊疗规范、操作规程执行错误：执行错误、未执行、过时未更新、未建立、更新未培训、其它。 实习带教管理错误：实习生引起的不良事件。 其它:各类可能引发医疗纠纷的事件2、护理类安全（不良）事件： 工作制度执行类：识别患者错误；给药错误（漏给药）；输血错误；压疮；坠床。 工作流程、规范执行类：针刺伤、导管感染、导管脱出、药物外渗、技术操作不当、危重患者病情评估不到位、检查运送中病情变化、烫伤、走失。 环境安全管理类：失窃、跌倒。 物资设备完备性类：物资设备损坏缺失。 实习带教类：实习生引起的不良事件。3、感染相关不良事件: (1)消毒隔离、手卫生、无菌操作：消毒隔离制定落实不到位、未严格执行手卫生规范、未严格执行无菌技术操作规程（如：使用过期物品；使用超过开启后有效时间的物品；复用 的医疗器械未按要求集中处置；科室自行打包、消毒、灭菌；传染、感染等患者未按规定隔离；登记本记录不全或不规范；空气、物表、手指、消毒灭菌物品等细菌培养不合格或培养出致病菌等。） （2）医院感染事件上报：医院感染病例迟报、漏报、瞒报；医院感染预警事件（短时期同种同源 2 例）、医院感染事件爆发（短时期同种同源 3 例）未及时报告或瞒报和未及时处理；登记本记录不全或不规范。 （3）抗菌药物使用级标本送检：抗菌药物不合理应用；治疗性使用抗菌药物细菌培养 + 药敏送检率未达到 50%；手术切口、导尿管插管、呼吸机、血管导管、血流等相关感染未及时送检。 职业安全：科室未配备相应的医护人员职业安全防护用品。 一次性医疗用品和消毒药械管理：一次性医疗用品未一次性使用；使用未经许可的一次性医疗用品、消毒药品或消毒灭菌仪器设备。 4、药品不良事件:5、器械不良事件: 4、药品不良事件: 5、器械不良事件: 6、后勤服务、设施不良事件： 物品运送错误事件：延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误、其它。 水电设施未检修或检修