有限空间作业审批表.pdf

有限空间作业审批表 所属 时间 单位 作业 作业 单位 位置 口中毒 口缺氧窒息 口燃爆 口淹溺 口高处坠落 口触电 口物体打击 口机械伤害 口灼烫 主要危险 因素 口坍塌 口掩埋 口高温高湿 口其他 作业 填报人员 内容 作业 监护人员 人员 1、 点 分强制通风 2、 点 分强制通风 通风 记录 3、 点 分强制通风 4、 点 分强制通风 氧含量 有毒有害气体或粉尘浓度 可燃气 检测 19.5%- 体浓度 苯和 二氧 检测人员 气体 项 目 23.5% CH4 一氧 硫化 苯系 化碳 氮气 检测 （VOL) 化碳 氢 物 CO2 N 2 检测 检测时间 结果 作业 年　　月　　 日　　时 分 —— 年　　月　　 日　　时 分 时间 班组施工负 作业班组 序号 主要安全措施 监护人员 责人 安全员 1 作业人员作业安全教育 是口 否口 2 连续测定的仪器和人员 是口 否口 3 测定用仪器准确可靠性 是口 否口 4 呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具 是口 否口 5 通风排气情况 是口 否口 6 氧气浓度、有害气体检测结果 是口 否口 7 照明设施 是口 否口 8 个人防护用品及防毒用具 是口 否口 9 通风设备 是口 否口 10 其它补充措施： 施工负责人意见 （签名）： 安全部门意见 （签名）： 监理单位意见 （签名）： 作业完工确认 现场完工负责人签名： 人和完工时间 年　　月　　 日　　时 分