医院、社区、门诊部等医疗机构校验申请书.docVIP

PAGE 7 - 申请号： 医疗机构校验申请书 医疗机构（公章） 法定代表人（签章） 登 记 号 （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 XX县卫生和计划生育局制 填 写 说 明 1.本申请书用于医疗机构执业许可校验申请； = 2 \* Arabic 2. 本表医疗机构代码 按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据 库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写； 3. 本表录属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个； = 4 \* Arabic 4. 表所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个； 5. 本表服务对象 填写要求同4； = 6 \* Arabic 6. 本表法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人 姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名； = 7 \* Arabic 7. 本表在每项空格中填写相应项目的人数。 = 8 \* Arabic 8. 本表管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员， 财会人员除外。 = 9 \* Arabic 9. 本表康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和 传统康复治疗的人员； = 10 \* Arabic 10. 本表出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医闻费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入； = 13 \* Arabic 13．本表平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入； = 14 \* Arabic 14．本表出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 15. 本申请书一式一份，下载时双面打印。 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 （1）国营（2）集 体 经 济 经 营（3）私营 （4）中外合资合作 （5）其他 隶属 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 关系 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）（镇）属 （8）村属 （9）其他 ( ) 主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ ） 医疗机构地址 邮下编码 □□□□□□ 电话 传真 法定代表人 姓名 性别□男 □女 主要负责人 姓名 性别□男 □女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地面积 m2 建筑面积 m2 建 筑 面 积 中业务用房面积 m2 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 医 生 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医 士 药 剂 人 员 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士 检 验 人 员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 护 理 人 员 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 放射技 术 人 员 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 工 程 技 术 人 员 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 研 究 人 员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 教 学 人 员 教授 副教授 讲师 助教 财 务 人 员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 管理人员 营养师 营养士 助产士 康复治疗人员 工人 其他人员 乡村医生 村卫生员 人员情况 名 称 数量 名 称 数量 大型仪器设备 （