第2～5次产前随访服务记录表.docxVIP

第2～5次产前随访服务记录表 姓 名： 编号□□□－□□□□□ 项 目 第2次 第3次 第4次 第5次 (随访/督促)日期 孕 周 主 诉 体重（kg） 产 科 检 查 宫底高度（cm） 腹围（cm） 胎 位 胎心率（次/分钟） 血压（mmHg） / / / / 血红蛋白（g/L） 尿蛋白 其他辅助检查* 分 类 1未见异常 □ 2异常 1未见异常 □ 2异常 1未见异常 □ 2异常 1未见异常 □ 2异常 指 导 1.生活方式 2.营养 3.心理 4.运动 5其他 1.生活方式 2.营养 3.心理 4.运动 5.自我监护 6.母乳喂养 7其他 1.生活方式 2.营养 3.心理 4.运动 5.自我监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8其他 1.生活方式 2.营养 3.心理 4.运动 5.自我监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8其他 转 诊 1无2有 □ 原因： 机构及科室： 1无 2有 □ 原因： 机构及科室：