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科技成果 (转化)申请表 申请日期： 年 月 日 编号：＿＿＿＿＿＿＿ 申请人信息 姓名 成果发明负责人 联系电话 成果及价格评估信息 成果名称 成果号 如:专利号等 □发明成果 □实用新型 成果类别 授权日期 证书上面的日期 □外观设计 □其它 职务发明人 全体成果发明人名单 负责人签字 成果发明负责人 项目来源（课题或合 □纵向 □横向 □其他 名称及编号： 同名称及编号） 成果价格评 评估价格 根据评估报告 机构名称 转化信息 转化方式 □协议定价 □拍卖 □挂牌交易 □作价入股 □其他 受让方 外面公司或者实体 受让方地址 受让方联系人 XXX 联系电话 转化 □独占许可 □排他许可 □普通许可 □转让 □作价入股 实施形式 转让期限 长期，有效期内 转化金额 X 万元（不低于评估价格） 学院（单位）审查意见 所在学院（单位） 意见 负责人：　　　　　单位（公章）： 　　年　　月　　 日 产业发展研究院 转化价值在 50 万以下。 意见 负责人：　　　　　单位（公章）： 　　年　　月　　 日 国有资产管理委员 转化价值在 50 （含）-100 万。 会意见 负责人：　　　　　单位（公章）： 　　年　　月　　 日 转化价值在 100 （含）-200 万元。 校长办公会 负责人：　　　　　单位（公章）： 　　年　　月　　 意见 日 转化价值在 200 万元以上。 校党委常委会 负责人：　　　　　单位（公章）： 　　年　　月　　 意见 日 备 注 注：《申请表》一式四份（产业发展研究院、申请人各执2 份），提交时需同时附以下材料 1、赋权协议 2、转让合同书 3、第三方价值评估报告 产业发展研究院制表 4、挂牌成交公示或定价协议或拍卖文件（价格不低于第三方评估价格） 产业发展研究院制表