2015年度医疗不良事件总结.docx

2015 年度医疗安全不良事件成因分析报告 为加强我院医疗安全管理，提高医疗质量，减少医疗不良事件的发生，确保患者安全，今年我院医务科护理部共接到医疗安全（不良） 事件 102 件，每百张床为 18.5 件，其中医疗不良事件 30 件，IV 级事件（隐患事件）6 件，III 级事件（未造成后果事件）10 件，Ⅱ级事件（不良后果事件）10 件，Ⅰ级事件（不良后果事件）4 件，护理事件 77 起件。现将我院 2015 年度医疗不良事件统计分析报告如下： 一、医疗不良事件分类汇总 分级事件名称 分级 事件名称 例数 （件） Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 医护安全事件 1 1 设备仪器使用事件 1 1 医疗沟通事件 1 1 患者及家属依从性事件 1 1 治疗错误事件 1 1 医患双方冲突事件 1 1 其他事件 3 3 7 5 18 知情同意事件 1 1 信息传递错误事件 1 1 方法（技术）错误事件 1 3 4 合 计 4 11 9 6 30 医疗安全不良事件类别分布： 医疗安全不良事件科室分布情况 4.2015 4.2015 年度医疗不良事件发生时间特点 月 份月 月 份 月 月 例数（件） 1 2 月 份 月 月 例数（件） 1 1 月月 月 月 月 月 6 6 3 4 9 月 月 月 月 2 1 1 2 合 计 30 2015 年度医疗不良事件上报情况 二、2015 年护理不良事件分类汇总 1.2015 年度护理不良事件汇总情况 事件名称分级 事件名称 分级 例数 跌倒/坠床 0 级 0 Ⅰ级 3 Ⅱ级 7 Ⅲ级 4 Ⅳ级 3 Ⅴ级 0 Ⅵ级 0 （件） 17 管路滑脱 0 3 10 1 0 0 0 14 输液/输血反应 0 8 3 0 0 0 11 用药错误 0 3 2 2 1 0 0 8 非难免压疮 0 3 3 0 0 0 0 6 锐器伤 0 4 0 0 0 0 4 医疗材料故障 0 2 1 0 0 0 0 3 投诉 0 1 1 0 0 0 0 2 烫伤 0 2 0 0 0 0 2 患者身份识别错误 0 3 0 0 0 0 0 3 输液并发症 0 1 1 0 0 0 0 2 其他 0 3 1 0 0 0 1 5 合 计 0 22 40 10 4 0 1 77 护理不良事件类别分布如下图： 2015 年度护理不良事件分类占比情况 输液并发症, 2, 患者身份识 3% 别错误, 3 烫伤, 2, 3% 投诉, 2, 3% 医疗材料故障, 3, 4% 锐器伤, 4, 5% 非难免压疮 8%  其他, 5, 6%  跌倒/坠床, 17, 22% 管路滑脱, 14, 18% 输液/输血反应,  跌倒/坠床管路滑脱 输液/输血反应用药错误 非难免压疮锐器伤 医疗材料故障投诉 烫伤 患者身份识别错误输液并发症 用药错误, 8, 10% 护理不良事件发生时间特点 11, 14% 其他 2015 年度护理不良事件各月上报情况 月 份 例数（件） 月 份 例数（件） 1 月 1 7 月 7 2 月 1 8 月 11 3 月 2 9 月 12 4 月 7 10 月 10 5 月 5 11 月 5 6 月 合 计 10 12 月 77 6 2015年护理不良事件各月上报趋势图 2015年护理不良事件各月上报趋势图 14 12 10 8 6 4 2 0 12 10 11 10 7 7 5 5 6 1 1 2 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 三、经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题: 未能严格执行十四项核心制度。不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。 2. 分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不认真负责、服务态度差。医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到一切以病人为中心、未能急病人所急、想病人所想。 3.医护人员业务水平有待进一步提高、特别是加强危急重症和医 务人员本身技能医学知识的学习。 四、针对上述问题，委员会讨论决定采取以下整改措施： 严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人， 术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通， 对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。严格执行护