冠心病疑难病例讨论精品课件.pdf

2014 年 7 月护理疑难病例讨论（冠月护理疑难病例讨论（冠 心病） 姓名：xxx 性别：女 年龄:60岁 住院号 时间：2014 年 7 月 25 日 地点：护士办公室 参加人员： 主讲人：xxx 护士长 责任护士 xxx 汇报病例： 病例特点： 患者 xxx,因”反复心悸、头晕 20+年，加重 3 天入院，其病程特点如 下： 1、老年女性患者，起病急，病程迁延。 2、20+年前无明显诱因下出现心悸、头晕，活动后明显,在重庆第二人 民医院诊断为”冠心病、高血压”，治疗好转出院，此后上诉症状时有 反复，间断药物治疗。3 天前，无明显诱因再次出现心悸、头昏加重, 休息或运动时均可出现，每次持续约 3 次/分，休息后可自行缓解，无 明显肩背部及左上肢放射性疼痛，无心前区压榨感，无夜间呼吸困难， 无恶心呕吐，无黑蒙,无耳鸣及晕厥。。。。.文档交流 3、既往史：20 年前诊断为”高血压病，既往血压最高达 214/97mmHg 一直口服”拉西地平控制血压，血压控制不详。患慢性胃炎 10 年, 未正规治疗。2014 年 3 月因头晕于重庆市大坪医院住院诊断为”腔隙 性脑梗塞、2 型糖尿病、高血压 3 级极高危、冠状动脉粥样硬化性心 脏病”。1 年前因流泪在重庆医科大学附属永川医院诊断为泪囊炎”， 行手术治疗..。。.。文档交流。文档交流 4、入院查体：T ：36.8℃，P: 107,R: 21/分，BP ： 142/84mmHg。发 1 / 66 育正常，营养中等,意识清楚,精神欠佳,扶拐进入病房，自动体位，查 体合作。全身粘膜未见黄染。咽无充血，双扁桃体无肿大.双肺呼吸音 清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五 肋间外 1。0cm 处，叩诊心界向左扩大，心率 107107次/分，律齐,心音有 力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 .腹平坦，软,中上腹轻微压痛, 无反跳痛及肌紧张，双肾区无叩击痛 ;肠鸣音 5 次/分.双下肢无水 肿..。。。.。文档交流。文档交流 5、辅查:随机血糖:11。9mmol/L. 初步诊断：1、冠状动脉硬化性心脏病 1.1 左心室肥大 1。2 心功能 2 级 2、原发性高血压病 3 级 极高危 3、2 型糖尿病。4、脑动脉供血 不足 5、脑梗塞后遗症 6、慢性胃炎。.。。...文档交流 诊断依据：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.1 左心室肥大 3.2 心功 能 2 级 依据 : （1)老年女性患者，起病缓,病程长；(2）以”反复心悸” 为主要表现；3）查体：P 心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第 五肋间外 1。0cm 处,叩诊心界向左扩大,心率 107次/分，律齐，心音 有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音. （4）既往诊断支持，故诊断。 进一步完善动态心电图及心脏彩超等辅助检查。。。文档交流。文档交流 2、原发性高血压病 3 级极高危 ；依据: （1）老年女性患者， 起病急,病程较长；(2）既往血压最高达 214/97mmHg 一直口服拉西地 平控制血压。故诊断.。。文档交流 3、2 型糖尿病 依据：老年女性患者既往诊断已明确,入院时 随机血糖：11。9mmol/L。故诊断. 4、脑动脉供血不足 依据：（1)老年女性患者，病程长, （2) 以反复头晕 20+年为主要临床表现，(3）查体：精神萎靡，颈阻阴 性,生理反射正常存在，病理反射未引出.故诊断。。.。。..文档交流 5、脑梗塞后遗症 依据：（1）老年女性患者，（2）以头晕 为主要临床表现, （3)2014 年 3 月患者因头晕于重庆市大坪医院住院 诊断为腔隙性脑梗塞.故诊断。。。。...文档交流 2 / 66 2014 年 7 月护理疑难病例讨论（冠月护理疑难病例讨论（冠 心病） 姓名：xxx 性别：女 年龄:60岁 住院号 时间：2014 年 7 月 25 日 地点：护士办公室 参加人员： 主讲人：xxx 护士长 责任护士 xxx 汇报病例： 病例特点： 患者 xxx,因”反复心悸、头晕 20+年，加重 3 天入院，其病程特点如 下： 1、老年女性患者，起病急，病程迁延。 2、20+年前无明显诱因下出现心悸