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归档病历质量检查结果反馈 归档病历质量检查结果反馈 科室：妇产科 时间：201 年 月 日1、存在问题： 患者姓名 住院号 患者姓名 住院号 管床医师 存在问题 1、主诉描写有缺陷 2、药物过敏栏未填写 3、无专科检查 4、出院记录内容不全 5、体格检查记录有缺陷 6、辅助检查抄写有缺陷 7、病程记录未反应特殊检查情况 8、病历未按顺序排列 9、诊断填写有缺陷 10、现病史记录不详细 2、改进措施： 组织科室学习病历书写规范，科室各级医师相互监督，对其反复出现问题进行改进，对整改后无明显改变的临床医师按病历奖罚方案执行。 3、对上述存在问题整改后，科室各级临床医师病历质量有所改善。 科室：妇产科 1、存在问题： 时间：2012 年 01 月 20 日 患者姓名 住院号 管床医师 存在问题 邓香连 41802 韦美波 主诉描写有缺陷 无专科检查 体格检查记录有缺陷 出院记录内容不全 病程记录未反应特殊检查情况 病历未按顺序排列 现病史记录不详细 诊断填写有缺陷 2、改进措施： 组织科室学习病历书写规范，科室各级医师相互监督，对其反复出现问题进行改进，对整改后无明显改变的临床医师按病历奖罚方案执行。 3、对上述存在问题整改后，科室各级临床医师病历质量有所改善。 科室：妇产科 1、存在问题： 时间：2012 年 02 月 20 日 患者姓名 住院号 管床医师 存在问题 赖少君 42194