动物实验伦理审查申请书（科研项目申报专用）.docVIP

天津医科大学实验动物使用审查表 填写说明 一、根据天津医科大学实验动物管理和使用委员会要求,2021年开始不在天津医科大学动物实验平台进行全程动物实验的不予审查,动物伦理审查收取审查费。 二、进驻动物实验平台进行实验前填写动物伦理审查表，该表代替动物实验申请书。 三、各种费用计算按填写内容进行核定，按规定执行。 四、按规定未交齐动物实验期间费用的不给予动物伦理审查结论。 五、仔细看申请书填写要求，并按要求详细填写内容。 六、动物实验期间设施兽医有权对动物实验进行检查，凡发现实验和申请书不符的情况，兽医有权终止实验，责令项目人补充或完善动物福利伦理审查。 七、实验动物使用和管理委员会审查意见页中项目基本情况由项目人填写，并应和申请书中的一致。 八、如果项目人对审查意见有英文需求，可在审查意见中参照现有格式提供中英对照。 九、动物伦理审查不接受电话咨询。 十、初审合格的申请表以“当前年月（格式：202101）- 项目人-项目单位-项目名称”格式的Word版文件提交到IACUC@tmu.edu.cn邮箱，同时提供签字盖章纸质版一份。未经初审合格不要提交。 十一、正式提交不提交填写说明页 天津医科大学实验动物使用审查表 -2022年动物实验版 申请人（项目负责人）承诺：以下灰影部分必须手写 我承诺所提供审查的资料真实可信，我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，随时接受委员会的监督与检查，按照申请原因正当使用审查批件，如违反规定，自愿承担一切后果。 请抄写一遍以上承诺： 承诺人(打印姓名： ) 签名： 年 月 日 申请人所在单位科研管理部门意见 （请科研管理部门对申请人所提交的审查申请表等材料进行审核确认） 材料属实，准予报送伦理审查。 申请人所在单位科研管理部门 （盖章） 年 月 日 申请原因： □动物实验 □其他（请注明） 一、项目基本信息 项目名称 （项目立项批准号） 项目来源 （请填写资助单位） □纵向（中央/地方财政资金资助） □横向（社会资金资助） □其它 项目起止日期 年 月 日 至 年 月 日 （拟）动物实验日期 年 月 日 至 年 月 日 二、项目负责人信息 姓名 单位（科室） 技术职称 电话 电子邮件 三、联系人（由项目负责人指定，或为负责人本人） 姓名 单位（科室） 技术职称 电话 电子邮件 四、动物实验操作者信息（参与活体动物实验操作的人员均需填写，请自行加行） 姓名 单位（科室） 技术职称 本实验中承担的操作 天津市实验动物从业人员上岗证号 五、动物实验详情（使用多品种/品系动物请附表详细填写本栏内容，一个品系一个） 本动物实验的目的和必要性（无立项项目详细填写） 动物品种 □小鼠 □大鼠 是否基因修饰动物 □否 □是（填写动物品系,包括基因型,并说明该修饰基因是否对动物健康和生活质量的影响）: 品种/品系选择依据 □根据动物生物学特性（简述该特性和实验内容的匹配情况）：