孕妇初诊记录卡12.docxVIP

马鞍山市 社区卫生服务中心早孕建册登记卡 编号： 孕妇姓名 出生年月 职业 民族 文化程度 联系电话 居民身份证号码 丈夫姓名 出生年月 职业 民族文化程度 联系电话 居民身份证号码 常住地址 预计居住时间： 户籍地址 市/县 （农业户籍：是 □ 否 □） 建册日期 年 月 日 建册孕周 周 末次月经 年 月 日 预产期 年 月 日 孕前服用叶酸：是□ 否□ 孕前服用 个月，仍在服用：是 □ 否 □。体格检查： 发育： 正常□ 异常□（ ） 营养状况：良好□ 中等□ 不良□ 身高 厘米 体重 公斤 血压 / mmHg 浮肿： 有□ 无□ 其它： 登记人： 登记时间: 年 月 日 马鞍山市 社区卫生服务中心早孕建册登记卡 编号： 孕妇姓名 出生年月 职业 民族 文化程度 联系电话 居民身份证号码 丈夫姓名 出生年月 职业 民族文化程度 联系电话 居民身份证号码 常住地址 预计居住时间： 户籍地址 市/县 （农业户籍：是 □ 否 □） 建册日期 年 月 日 建册孕周 周 末次月经 年 月 日 预产期 年 月 日 孕前服用叶酸：是□ 否□ 孕前服用 个月，仍在服用：是 □ 否 □。体格检查： 发育： 正常□ 异常□（ ） 营养状况：良好□ 中等□ 不良□ 身高 厘米 体重 公斤 血压 /