外资妇婴医院妇科住院病人诊疗流程.doc

文件编号 制定单位 文件名称 版本 页次 BCWIHN2002 医管部 妇科住院病人诊疗流程 XX.A.0 PAGE 1/ NUMPAGES 3 编写者 审核者 初定日期 修订日期 XXX XX.04 1.目的： 为规范医师诊疗行为，保证医疗安全，提高服务品质，拟定本流程。 2.适用范围： 病房医师 3.作业内容： 3.1患者入院，由护士接待。 3.2携病历夹入病房，问候并表明身份。 3.3注意事项：系统、有目的性、勿暗示及主观臆测，危重者作初步了解后立即抢救，不能口述询问了解病情的家属。 3.4内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、月经、婚育史、家族史。 3.4.1注意事项：妇科检查在妇检室进行，环境私密。危重不能搬动者在病床进行，行检查前告知，排空膀胱，避免交叉感染，避开经期、阴道异常出血行外阴消毒，无性生活史做直肠腹部诊。必要时征得患者及家属同意。检查不满意必要时可在麻醉下进行。有创及并发症风险的项目签署知情同意书，作好风险防范准备操作按相应规范流程进行。 3.4.2内容：全身包括头、颈、胸、腹、脊柱及四肢。妇科检查包括：外阴、阴道、宫颈、宫体、双附件。 3.5根据病史、症状、体查、辅助检查拟定，提出鉴别诊断及诊断依据。开出医嘱及需补 充的辅助检查申请单。 3.6行入院告知，签署知情同意书，医疗授权委托书。 3.7按三级查房制度，副主任及以上职称医师每周查房1到2次，主治医师每日一次，医师每日上、下午、中午、晚间各一次。病情有变化或危重者随时查房。观察患者生命体征、饮食、睡眠、大小便、精神状态、阴道排液、流血、腹痛、伤口、医嘱执行情况、疗效、副反应、辅助检查结果收取分析，书写病志，交接班记录。 3.8.根据病情需要合理用药，监测药物不良反应。 3.8.1按医师手术权限参与手术抉择与实施。术前准备包括术前辅助检资料收集，用药、皮肤或阴道、肠道清洁、导尿管置入，行手术风险告知，签署手术申请书，拟输血者签署输血申请书，交叉合血申请单，递送手术通知单。急诊手术电话提前通知，入手术室。麻醉生效后洗手、上台、消毒、铺单。按相应手术操作规程进行。 3.8.2发现危重征象，立即开放静脉通道，至少有一条套管针，取血样作试验室检验或 配血用。输氧，上监护仪监测呼吸、脉搏、血压，心电、氧饱和度，准备抢救药品 及器械，及时通知上级主管到场，必要时通知医院急救领导小组成员。判断病 情，按相应的抢救程序进行。行病情告知，病危者向患者家属及医务科送发病危通 知单。必要时转院。 3.9患者病情好转，痊愈，告知出院，开出院医嘱、行出院指导、出具出院诊断书，完成病历。 4.作业流程 作业流程 作业内容 入 院接 入 院 接 诊 体格检查 初步诊断及诊疗计划 入院告知 查 房 病史采集 治 疗 药物治疗 手 术 危重症处理 出院 4.1患者入院，由护士接待。 4.2携病历夹入病房，问候并表明身份，通知医师接诊，并询问病史。 4.3根据病史、症状、体查、辅助检查拟定， 提出鉴别诊断及诊断依据。开出医嘱及需 补充的辅助检查申请单。 4.4行入院告知，签署知情同意书，医疗授权 委托书。 4.5按三级查房制度，副主任及以上职称医师每周查房1到2次，主治医师每日一次，医师每日上、下午、中午、晚间各一次。病情有变化或危重者随时查房。 4.6.根据病情需要合理用药，监测药物不良反 应。 4.7按医师手术权限参与手术抉择与实施。术前准备包括术前辅助检资料收集，用药、皮肤或阴道、肠道清洁、导尿管置入，行手术风险告知，签署手术申请书，拟输血者签署输血申请书，交叉合血申请单，递送手术通知单。 4.8病危者向患者家属及医务科送发病危通知单。必要时转院。 4.9患者病情好转，痊愈，告知出院，开出院医嘱、行出院指导、出具出院诊断书，完成病历