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重症急性胰腺炎继发的胰腺及胰周感染的治疗 重症急性胰腺（cp）以发病率快、并发症多、死亡率高为主要特征。早期死亡主要与多器官功能衰竭有关，随后主要与胰腺及其周边地区的后续感染有关。我院自2004年1月至2007年4月采用超声引导下穿刺置管引流结合胆道镜清创治疗SAP继发的胰腺及其周围感染22例，取得了很好的临床效果。现总结报告如下。 1 数据和方法 1.1 重症胰腺病人 本组22例SAP病人均符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的《重症胰腺炎诊治草案》标准。22例病人中男15例，女7例。年龄24～67岁，平均（48.0±12.8）岁。 1.2 呼吸及肾功能方面 本组病人入院后均采用相应的保守治疗。主要包括：（1）液体复苏，维护机体重要器官功能。（2）抑制胰腺分泌功能的药物及胃肠减压。（3）中药灌肠，增加肠蠕动。（4）有效抗生素的应用。（5）营养支持。通过上述处理，本组病人重要器官功能尤其是呼吸及肾功能均得到了良好的维护。但所有病人均出现不同程度的胰周感染症状，表现为程度不等的发烧，血象升高，CT及B超显示胰腺及胰周有较大面积的组织坏死、积液。 1.3 胰腺和胰腺周围感染的治疗 所有病人在治疗前均行CT平扫或增强扫描，了解胰腺及胰周感染灶的位置、范围和数量。其后按下列方法处理病灶。 1.3.1 b超引导穿刺 (1）病人仰卧位，B超扫描再次明确胰腺及胰周感染灶的位置、范围及数量，并确定穿刺点及进针方向。（2）选择18G穿刺针，在B超引导下，经皮肤及皮下各层缓慢刺入病灶。抵达靶目标后，拔除针芯，抽吸可见感染灶内的积液或坏死组织碎片。（3）由穿刺针针孔放入引导丝，在B超监视下调整导丝至病灶最深处，其后缓慢拔出穿刺针。（4）顺引导丝插入扩皮针，进行扩皮。其后，拔除扩皮针，立即顺引导丝走向放入6～8F引流管于病灶内。 1.3.2 创提供入路 上述6～8F引流管引流胰腺及胰周感染的坏死组织或积液3～5d后，可考虑更换粗引流管。目的在于更好的引流，并为后续的胆道镜清创提供入路。具体方法如下：经原引流管放入引导丝至病灶内，拔除引流管，局麻下切开皮肤及皮下约1cm。采用美国Cook公司生产的扩皮器顺引导丝走向由细到粗序贯性扩开引流管窦道，直至窦道可插入24F（直径8mm）扩皮器（图1-(1)）。其后，顺24F扩皮器插入其外鞘至病灶内，拔除扩皮器（图1-(2)），自外鞘腔插入20～22F的粗引流管至病灶内（图1-(3)、(4)）。 1.3.3 细胞冲洗液及体外制备 粗引流管引流病灶7d后，引流管周围窦道已基本形成，此时胰腺及胰周感染的坏死组织或积液被纤维结缔组织包裹形成脓腔，遂可在胆道镜下清创。具体步骤如下：（1）拔除粗引流管，将胆道镜插入窦道内，并缓慢进入脓腔内。（2）直视下，由胆道镜进水孔向脓腔内滴入生理盐水，并适时加压注入。待脓腔内积聚一定量的生理盐水后，拔除胆道镜，让脓腔内的冲洗液由窦道溢出体外。如此反复多次，将脓腔内脓液及脱落的坏死组织冲洗至体外，直至溢出体外的冲洗液由浑浊变为清亮。若发现脓腔壁上有坏死组织附着，可用活检钳或取石网篮予以清除至体外（图1-(5)、(6)）。（3）用0.5%的甲硝唑液冲洗脓腔后，结束胆道镜操作，由原窦道再放置一粗引流管于脓腔内。 1.4 b超引导穿刺 (1）胰周感染性积液。胰周聚积富含胰酶的液体，液体中有细菌存在，常发生于SAP早期。对于积液范围逐渐增大，且出现发热、血象增高的病人，可立即行B超引导下穿刺置管引流，其后根据引流效果再决定是否行后续的胆道镜清创。（2）胰腺及胰周感染性坏死。由于感染坏死组织内以有形成分为主，液体成分占少数，引流管会反复被堵塞，单纯依靠引流管引流效果很差，因此在B超引导下穿刺置管引流后，应尽早采用胆道镜清创。（3）胰周脓肿。胰腺或胰周的包裹性积脓，脓腔内常含有程度不等的坏死的胰腺或胰周组织，常发生于发病2周后。对于胰周脓肿应采用胆道镜反复清创，可依据脓肿的大小、脓腔内坏死组织的多少及病人全身情况来决定胆道镜清创的次数或频率。 2 结果 2.1 类引流管，平均引流量 根据胰腺及胰周感染灶的位置及分布情况，本组病人每人腹部放置1～5根引流管，平均2.2根；引流3～5d，平均3.6d。其后，通过扩皮，放置管径为20～22F的粗引流管，引流时间为7～10d，平均8.5d。 2.2 感染情况及并发症 依据脓腔内坏死组织、脓液的多少及机体全身感染等具体情况，本组病人每例采用胆道镜清创5～14次，平均8.5次/例；胆道镜清创频率为3～7d一次，平均4.5d一次。 2.3 胰腺及胰周感染灶的变化 通过置管引流及胆道镜清创，本组22例病人的胰腺及胰周感染灶均得到有效的引流或清创，机体感染症状被明显控制，表现为随着对感染的坏死组织及积液的充分引流及有效清创，病人体温及血象逐渐降至正常，全身情况显