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太平人寿保险有限公司团险常规理赔申请书 以下栏目请申请人填写 理赔申请事项 □ 身故 □ 伤残 ■ 住院医疗 □ 重大疾病 □ 住院津贴 □ 意外医疗 □ 其他 单位名称 XX公司 保单号码 XXXXXXXXXXXXX 事故者姓名 李四 性别 男 出生年月 1971 年 1月1日 联系电话证件类型 身份证 号码 3 1 0 1 1 0 1 9 7 1 0 1 0 1 2 5 5 5 工作地点 上海市南京西路1600号 工作部门 人事部 联系地址 上海市南京西路1600号 邮政编码 200040 本次索赔状况 ■首次索偿 □再次索偿 索赔金额 3200.00 事故者现状 ■已痊愈 □治疗中 □死亡或残疾 □其他 事故详细经过： 急性阑尾炎住院开刀。 申请人姓名 李四 性别 男 出生年月 1971 年 1月 1日 联系电话证件类型 身份证 号码 3 1 0 1 1 0 1 9 7 1 0 1 0 1 2 5 5 5 联系地址 上海市南京西路1600号 邮政编码 200040 申请人与事故者关系：■本人 □身故受益人/继承人 □法定监护人 □委托代理人 保险金领取方式: □ 现金 □支票 ■ 银行转帐（银行帐户仅限被保险人本人帐户，死亡给付不提供银行转帐；银行转帐需详