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- 2023-10-21 发布于广东
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托儿所幼儿园卫生保健工作规范
附件1
儿童入园(所)健康检查表
姓名
性别
年龄
出生日期
年 月 日
既往病史
1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他
过敏史
儿童家长确认签名
体格检查
体重
kg
评价
身长(高)
cm
评价
皮肤
眼
左
视力
左
耳
左
口腔
牙齿数
右
右
右
龋齿数
头颅
胸廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
其他
辅助检查
血红蛋白(Hb)
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
其他
检查结果
医生意见
医生签名: 检查单位:
体检日期: 年 月 日 (检查单位盖章)
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填表说明:
1.基本情况
既往病史:在对应的疾病上划“√”,“其他”栏中填写未注明的疾病;
过敏史:注明过敏的药物或食物;
家长签字:儿童相关既往史和过敏史需经家长确认后,由家长签字。
2.体格检查
体重、身长(高):填写检查时实测的数值,评价按离差法(上、中、下)或百分位数法(P3, P3~P97,P97)填写;
皮肤:未见异常填写(-),发现异常填写相应体征;
眼:按左右眼填写,未见异常填写(-
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