急性心肌梗死心电图的新观点-课件.pptxVIP

急性心肌梗死心电图的新观点 PPT课件 1 一、急性心肌梗死(AMI)心电图分类的演 变 Ø 80年代以前，根据坏死型Q波的有无将AMI分为“透 壁性”和“心内膜下”. Ø 80年代以后，根据尸检资料与生前心电图不符,提出 “Q波型心梗”和“无Q波型心梗” Ø 由于AMI早期心电图只出现ST-T变化,坏死型Q波在发 病8-12h或更晚出现,故难以区别Q波型或无Q波型。 当前分为ST段抬高型和非ST段抬高型。 优点： . ST段抬高型反映冠脉发生血栓性闭塞→溶栓或PTCA术 . ST段压低反映冠脉缺血→抗凝 2 二、心电图判断溶栓后相关冠脉再通的新指标 Ø 长期以来，胸痛消失，抬高的ST段回降和CK 峰值提早出现→冠脉再通的可靠指标 。 Ø 新近Corbalan提出：ST段抬高的导联在24h内 出现T波倒置 (＞1mm) 为再通的独立指标 。 研究发现： 病死率 a.胸痛持续存在/ 胸痛90分钟内消失－13.7%/7.5% b.ST段抬高不回降/ ST段回降50% c.CK峰值延迟/ 提早出现 d.ST段抬高导联T波直立/ 倒置 －17.3%/6.6% －19.0%/6.2% －17.6%/3.8% ST段抬高导联出现T波倒置者住院死亡率最 。 综上所述，AMI溶栓后再通，不同时间采 用不同指标： a.溶栓后90分钟→ 临床症状 ( 胸痛是否消失 ) 抬高的ST段是否回降 b.溶栓后6-12小时→ CK峰值是否出现 c.溶栓后12-24小时→ T波变化(是否倒置) 4 三、提高心电图诊断AMI的特异性和敏感性 由于酶学检查的进步，特别是CK-MB异构体 测定 ( CK-MB1，CK-MB2/MB1) 结合临床，敏感性 达100%。心电图较低，特异性和敏感性分别为 69%和81%。 5 原因： a.描计时间过早，未能进行系列描记 b.描计时间不当，发病12-24小时 ( 由超急期转 向急性期) ，一过性伪正常化 。 c.梗死部位特殊(单纯心 房、右室、后壁梗死), 常规12导联无改变 。 d.左回旋支闭塞 。 e.梗死面积过小 。 6 一 急性下壁和后壁心肌梗死，演变过程一过性伪正常化 7 四、心电图诊断AMI及其合并症的一些新指标 (一) 后壁AMI v 临床采用描记后壁 (V7-V9) 导联，ST段抬 高＞1mm为诊断标准，敏感性为49%。 v 在J点后60ms处测量，ST段抬高0.5-1mm,且 ≥1个导联，敏感性升为94%。 v Rv1-v2增高增宽、Tv1-v2高耸直立、STv1-v2下 降 8 (二) 胸前导联ST段压低诊断AMI u 单独ST段压低≥1mm (J点后80ms测量) ≥6 个导联特异性96.6%。 u ST段压低在V2-V3导联最明显，提示左回旋 支闭塞特异性96%。 u ST段压低在V4-V6导联最明显，伴T波直立而 非倒置，提示左前降支次全闭塞引起心内膜 下心肌缺血。 9 (三) AMI合并左束支阻滞或心室起搏 u 左束支阻滞与AMI引起的心室肌除极和复极相 似，常可掩盖AMI心电图改变。 u Sgarbosso等提出三项指标： a.QRS主波向上的导联ST抬高≥1mm (计分为5) b.V1-V3导联ST段压低≥ 1mm (计分为3) c.QRS主波向下的导联ST段抬高≥5mm(计分为 2) 10 总计分≥3者诊断AMI特异性90%， ≥2者为80%。 左束支阻滞合并急性下壁心肌梗死 11 (四) aVR导联对AMI的诊断价值 v 前壁AMI如伴aVR导联ST段抬高，提示左前降支闭 塞发生在第一间隔支近侧，特异性95%， v 下壁AMI如伴aVR导联ST段压低，提示梗死面积大， 预后不良。 v 前侧壁AMI如伴有aVR导联 ST段压低，提示梗死面积大， 充血性心衰发生率高。 v 心绞痛时，如果 Ⅰ、 Ⅱ、 V4-V6导联ST段压低伴有aVR 导联ST段抬高提示左主干病变。 12 左主干病变患者发作心绞痛时描记 13 14 15 16 17 18 19 20 21 (五) 胸前导联ST段抬高的形态预测梗死面 积及心功状态。 X 既往有人提出，根据ST抬高的程度及导联数 目判断梗死面积,有人持反对态度. X 新近Kosnge提出ST段抬高形态分为上凹型 、 直线型 、上凸型 。上凹型左室功能保持最好， 直线型次之，上凸型最差 。 ST段抬高的三种不同形态 五、心电图诊断梗死相关动脉修正意见 引起AMI的冠状动脉闭塞发生率依次为LAD (44%-56%) ，RCA (27%-38%) 和LCX (17%) 。 心电图