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患者信息审核干预登记表 1. 个人信息 项目 内容 姓名 性别 年龄 身份证号 电话号码 2. 既往病史 2.1 疾病诊断史 项目 是否有疾病诊断史 高血压 糖尿病 心脏病 肺病/呼吸系统疾病 肾病/泌尿系统疾病 癌症 其他 2.2 手术史 项目 是否有手术史 心脏手术 脑部手术 肝脏手术 肺部手术 肾脏手术 其他 3. 家族史 3.1 一级亲属疾病史 项目 是否有家族史 高血压 糖尿病 心脏病 癌症 其他 3.2 遗传性疾病史 项目 是否有遗传性疾病史 先天性心脏病 先天性遗传性疾病 其他 4. 生活方式 4.1 日常饮食情况 项目 饮食情况 碳水化合物 脂肪 蛋白质 膳食纤维 食物摄入量 饮水量 4.2 运动情况 项目 运动情况 运动类型 运动频率 运动时间 5. 备注 项目 备注 患者附加信息 审核人 审核日期 备注