高血压病例随访表.docxVIP

高血压病例随访表 一、基本信息 姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 家庭住址： 二、既往病史 1. 高血压病史 首次发病时间： 诊断时间： 治疗情况： 药物名称及剂量： 2. 其他既往病史 请列举您的其他既往病史及相关治疗情况。 三、近期症状及体征 请描述近期的症状，并注明出现时间及持续时间。 四、用药情况 请详细填写您当前使用的药物名称、剂量以及用法。 五、生活方式指导 1. 饮食 请描述您的饮食习惯，包括饮食结构、摄入量和经常食用的食物。 2. 运动 请描述您的运动情况，包括运动种类、频率和时长。 3. 吸烟 请注明您是否吸烟，如果是，请注明每天吸烟的数量。 4. 饮酒 请注明您是否饮酒，