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. . . . 大学学生家庭情况调查表 省县(市) 省 县(市) 单位 （乡） （村） （ 组） 家庭 通讯信息 详细通讯地址 村委会联系电话： 家庭电话： 家长手机： （区号）－ 邮政编码 联系电话 姓名 年龄 与本人 关系 工作（学习）单位 职业（无职业注明 失业、下岗、待业、务农） 月收入 （元） 健康情况 家庭成员情况 学 姓 名 性别 出生 年月 民 族 生本 人 身份证号 码 政治面貌 入学前户 口 □城镇 □农村 1 寸照片 基 本 家 庭 毕业 个人特长 情 人口数 学校 QQ 号 况 烈士或优抚 孤 、 残 □是□否 单 亲 □是 □否 □是□否 对象子女 家庭人口数 全年总收入 元 人均月收入 元 全年总收入：城镇家庭指职工、临时工或合同工等全年的工资、奖金、福利、津贴等； 农村家庭指农作物、经济林园、果园、家畜、家禽等折算收入和外出务工收入等。 学生本学年入学前已获资助情况说明（如无请注明“无”）：以下项目请选择填写，如无请注明“无” 家庭 1、家庭遭受自然灾害情况说明： 经济 状况 2、家庭遭受突发意外事件说明： 有关 3、家庭成员残疾说明： 信息 4、家庭成员失业说明： 5、家庭欠债情况说明： 6、其他特殊情况说明： （转背面） 本人保证所有填写内容真实无误，否则承担相应法律责任。 填写人签名及手印： 年 月 日 父母或监护人保证所有填写真实无误，予以认可