医院脑卒中高危人群发病和脑卒中患者再发风险评估表.docVIP

卫生部“十二五”医改专项——脑卒中筛查与防治项目 医院脑卒中高危人群发病和脑卒中患者再发风险评估表 （用于医院门诊和住院患者筛查） 1.基本信息表 1.1 筛查信息表 筛查档案编号：不用填 筛查登记日期：□□□□年□□月□□日 病案号：□□□□□□ 门诊号：□□□□□□ 筛查地区编码：不用填（信息管理员已登记） 入选队列：□门诊□住院 筛查单位名称： 筛查单位组织机构代码：不用填（信息管理员已登记） 筛查员姓名： 筛查员编码（工号+身份证号）： 质控员姓名： 质控员编码（工号+身份证号）： 1.2 病例基本信息表 筛查对象姓名 筛查档案编号 不用填 性别 □男□女 民族 □汉族□其他，请详述____ 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□ □护照 其他证件 □军官证（士兵证） 证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□ □驾驶执照 □其他 户籍地址 现居住地址*出寿辰期 受教育程度 职业 住处电话 电子邮箱 联系人1姓名联系人1电话联系人2姓名联系人2电话 主要医疗 付费方式  省 市 区/县 街道/村 ____ 邮编 省 市 区/县 街道/村 ____ 邮编 □□□□年□□月□□日 婚姻 □未婚□已婚□丧偶□离异□其他 □小学及以下 状况 □初中□中专/高中□大专/大本□硕士及以上 □国家公务员 □专业技术人员□职员□企业管理人员□工人 □农民□学生 □现役军人 □自由职业者 □个体经营者 □无业人员 □其他，请详述 □□□□□□□□□□□ 手 □□□□□□□□□□□ 机 与自己关系□父亲母亲□子女□兄弟姐妹□配偶□其他 与自己关系□父亲母亲□子女□兄弟姐妹□配偶□其他 □城镇职工基本医疗保险□新城镇居民基本医疗保险□新式农村合作医疗 □贫困营救□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他 备注：现居住地址与户籍地址不一致时填写。 1/9cnstrokeCRF-2 ?国家脑卒中筛查与防控数据中心ChinaStrokeScreeningPreventionDatabankRev:2012.03 卫生部“十二五”医改专项——脑卒中筛查与防治项目 脑卒中风险初筛表（此部分内容为全部筛查对象必填） 既往有脑卒中 □是□否 ◆脑卒中或TIA（表现为一过性讲话不清、偏瘫、 偏身感觉阻挡、单眼黒朦、眩晕、行走不稳等） 为脑卒中高危因素。 ◆既往脑卒中史者直接入组为脑卒中个体， 表记为 既往有短暂性脑缺血发生（ TIA） □是□否 红色（高风险） ◆既往TIA病史者直接入组为脑卒中高危人群， 标 识为橙色（高风险） 高血压病（血压≥140/90mmHg或正 □是□否 1 在服用降压药） 以下8个因素为脑卒中危险峻素，每个计 1分， 2房颤或瓣膜性心脏病 □是□否 ◆n≥3者入组脑卒中高危人群，表记为橙色（高 吸烟 血脂异常（甘油三脂≥2.26mmol/L，或 总胆固醇≥6.22mmol/L,或低密度脂蛋白 4 胆固醇LDL≥4.14mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇HDL1.04mmol/L) 糖尿病 体育锻炼很少或轻体力劳动者(次数 3次/周且30分钟/次；经常参加工农业劳 动视为有体育锻炼)  □是□否 风险） □正常 ◆n＜3，但患有慢性病（高血压、糖尿病、房颤或 □异常 瓣膜性心脏病）之一者，入组脑卒中中危人群， □未知 表记为黄色（警示） □是□否 ◆n＜3，且无慢性病者为脑卒中低危人群，表记为 绿色（低风险） □是□否 ◆胆固醇换算公式为：mg/dL×0.0258=mmol/L. mmol/L×38.7=mg/dL 7 明显超重（BMI≥26kg/m2） □是□否 ◆体重指数（BMI）=体重/身高2 （kg/m2） 8 脑卒中家族史 □是□否 风险分级 □脑卒中 □高危 □中危 □低危 初筛结果 危险表记 管理分级 增强管理 规范化管理 健康管理 脑卒中高危个体筛查（此部分内容由初筛评分为脑卒中高危人群填写，包括既往脑卒中、TIA患者以及危险峻素n≥3人群） 3.1既往病史 □有 □无 □不详 缺血性 □1次 □2次□≥3次 首次发生时间 □□□□年□□月□□日 既往脑卒中 末次发生时间 □□□□年□□月□□日 出血性 □1次□2次□≥3次 首次发生时间 □□□□年□□月□□日 末次发生时间 □□□□年□□月□□日 短暂性脑 □有 □无 □不详 既往TIA次数 □1次 □2次 □≥3次 □不详 缺血发生 首次TIA发生时间 □□□□年□□月□□日 （TIA） 末次TIA发生时间 □□□□年□□月□□日 心脏病 □有 □无 □不详 □房颤□冠芥蒂□瓣膜性心脏病□先天性心脏病 □其他种类心脏病 □不详 □有 □无 □不详 糖尿病 病史□□年 前两周内可否接受降糖药物治疗 □是□否□不详 □有 □无 □不详 高血