根本原因分析法RCA.pptxVIP

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  • 2023-10-31 发布于辽宁
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;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;四、RCA在医院中的应用 二、RCA在事故分析中的应用:核电站实战 Tabular Timeline时序法 二、RCA在事故分析中的应用:核电站实战 答:用了新牌号的防冬剂。 医院发生医疗不良事件(Medical AdverseEvent)、迹近错失事件(Near miss)或未酿成伤害之事件(No Harm Event),而院部认为与流程、制度相关者需要进行全面调查谋求时。 三、RCA在工厂中的应用 1、事件描述、确定调查范围 通常屏障分析是跟 ECFC 结合在一起使用。 可用流程图、因果图、记录时间序列、时间人物表格。 ? 再次以广泛的提问收尾,“还有其他补充吗?” 隐形失效:组织体系内隐藏的危险因素,与事故发生无直接联系,直到出事故后才被发现 b 屏障分析中找所有屏障的工作跟书面任务分析类同; 找失效屏障的工作跟实践式任务分析类同。 四、RCA在医院中的应用 出事件经过。 · 培训和教育 三、RCA在工厂中的应用 方法三:关键分析原则 事件描述:事件发生详细时间表 方法三:关键分析原则 步骤三:剖析原因拟定改善对策:品质工具运用流程解构图 白班值准备文件包时

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