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慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识2022;共识制定的背景 —— 心衰患病率居高不下;心衰加重 (Worsening Heart Failure, WHF);《慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识 2022》 ;主要内容;;心衰加重是心衰发展过程中的一个阶段;主要内容;;主要内容;心衰加重的评估内容;评估 1:是否出现心衰加重;评估 2:心衰病因的再评估;评估 2:合并疾病及其他诱发因素的评估;高危;主要内容;高危患者
ICU/CCU治疗;根据临床评估(如是否存在淤血和低灌注)
选择最优化的治疗策略;一般首选静脉应用呋塞米或托拉塞米(推荐初始静脉剂量为日常剂量1.0~2.5 倍)
根据尿量调整剂量,体重每天减轻0.5~1.0 kg为宜
一旦症状缓解、病情控制,即以最小有效剂量长期维持
每天体重的变化是最可靠的监测指标
可教会患者根据症状、水肿、体重变化等调整剂量
先纠正低灌注,再使用利尿剂;限制入量和??摄入
换用其他利尿剂及改变袢利尿剂的用量和用法
加用MRA
纠正低血压、低氧血症、低钠血症、低蛋白血症、酸中毒、感染等
联合使用不同种类的利尿剂(噻嗪类、血管加压素V2受体拮抗剂)
提高肾灌注(小剂量多巴胺或重组人利钠肽)
超滤或者肾脏替代治疗
;尽早使用,尽快停用
使用β受体阻滞剂者,首选左西孟旦或磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂
根据病情和临床反应及时调整剂量
用药期间应持续心电、血压监测;静脉血管收缩药和扩张剂;RAS抑制剂;RAS抑制剂;β受体阻滞剂;醛固酮受体拮抗剂(MRA);禁忌证:
1型糖尿病患者;已知对药物过敏
妊娠或哺乳期妇女
eGFR30 ml/min/1.73 m2 禁用达格列净
eGFR20 ml/min/1.73 m2 禁用恩格列净;泌尿生殖道感染:多为轻中度,常规抗感染治疗有效。注意外阴卫生,适量饮水。
酮症酸中毒:少见。如出现可疑症状需立即检测血酮体和动脉血气;如确诊,应立即停药;使用该药前建议检测血胰岛素和C肽水平。在计划外科手术前暂时停药,以避免潜在的酮症酸中毒风险;
容量不足:与利尿药合用时,可能需要减少利尿药剂量;在入量不足或体液丢失较多时暂停,以避免发生急性肾损伤。
会阴坏死性筋膜炎:罕见。;维立西呱(Vericiguat)是一种口服 sGC 刺激剂, 可不依赖于一氧化氮(NO)的浓度,直接刺激 sGC, 同时也可以增加 NO 的敏感性,通过双重机制刺激 sGC 产生 cGMP,发挥抗炎与抗心肌纤维化的作用。
适应症*:维立西呱适用于治疗慢性心衰患者 (NYHA 心功能分级II ~ IV级、LVEF45%),在发 生心力衰竭住院或静脉利尿剂治疗后,以降低心血管死亡和心衰住院风险
使用方法:起始剂量为2.5 mg/d、第2周上调至5 mg/d、第4周上调至目标剂量10 mg/d,此后每4周对血压与临床症状进行评估
注意事项:由于可能出现低血压,不建议将维 立西呱与长效硝酸盐或磷酸二酯酶 5 抑制剂联用。 妊娠患者禁用,不推荐用于哺乳期患者;目前心衰患者的标准药物治疗主要集中在抑制神经激素机制;细胞信号通路的机制障碍是治疗心衰的新突破;维立西呱可修复NO-sGC-cGMP通路;VICTORIA研究:首个针对心衰加重患者的研究 ;血压影响小,不影响血钾和肾功能;NYHA Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者,合并以下情况之一可加用
已使用RASi、β受体阻滞剂、MRA,β受体阻滞剂已达目标剂量/最大耐受剂量,窦性心律,心率仍≥70次/min(Ⅱa,B)
窦性心律,心率≥70次/min,对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者(Ⅱa,C)。;CRT/D
GDMT至少3个月后仍有心衰加重症状的HFrEF,应评估CRT/D治疗适应证
房颤节律控制
急性加重,血流动力学不稳定,需要紧急电复律(Ⅰ, C)
优化药物治疗及室率控制基础上,若有心衰加重,可以节律控制( Ⅱb, B)
阵发性或持续性房颤与心衰加重相关,应考虑导管消融 ( Ⅱa, B)
;房颤的起搏治疗
房颤导致心衰加重,药物治疗无反应及不耐受或不适合导管消融可以考虑“起搏加消融”策略,即再同步化起搏加房室结消融(Ⅱa, B)
室性心律失常的消融治疗
室性心律失常可能是心衰的并发症或原因。
频发室性早搏导致的心动过速心肌病患者,射频消融可改善左心室功能,并可能改善预后
导管消融治疗参考《2020室性心律失常中国专家共识》
考虑心衰加重与室性心律失常相关时,应转诊给心脏电生理治疗团队。;尽早识别合并症并进行评估
合理转诊或遵循相关指南进行治疗
常见合并症包括:冠心病、房颤/房扑、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、ATTR心肌淀粉样变、高血压、血脂异常、脑血管疾病、慢性肺病、糖尿病、慢性肾病、贫血、铁缺乏症、甲状腺功能异常、睡眠呼吸障碍、高尿酸血症和痛风等
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