山东地方专项计划审核表.docxVIP

PAGE PAGE 1 附件 6 山东省地方重点高校招收农村学生专项计划 姓名性 姓名 性 别 出 生 年月 身份证号 夏季高考考生 号 学籍所在学校 实际就读学校 考生户籍所在 地址 考生是否为实施区域农村（农业）户籍（是或否） 考生是否具有实施区域高中连续 3 年学籍并实际就读（是或否） 本人郑重承诺上述信息属实，如因信息不实造成的全部后果自负。 考生本人签字（按手印）： 考生父母或监护人签字（按手印）： 审核意见： 审核意见： 审核意见： 审 核 审核单位 审核单 单位 1 2 位 3 负责人签字（公章）： 负责人签字（公章）： 负责人签字（公章）： 注：1.山东省地方重点高校招收农村学生专项计划（地方专项计划）考生申请条件：具有省财政困难县农村（农业）户籍及困难县高中连续 3 年学籍并实际就读的农村应届、往届学生。地方专项计划实施区域见本文件附件 4。 只符合地方专项计划报考资格、不符合高校专项计划报考资格的考生填写本表。 本表由考生在现场确认时签字按手印，父母或监护人可在确认前在本表上签字按手印。 地方专项计划实施区域和政策执行 2015 年省教育厅的相关文件规定，2016 年如有变化以教育厅最新文件为准。 市： 县（市、区）： 科类：