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特种设备报停、报废、注销申请表 送达部门 株洲市质量技术监督局 申报单位 单位地址 邮编 组织机构代码 联系人 联系电话 手机 申请类型 □报停 □报废 □注销 申 报 设 备 清 单 序号 设备名称 注册代码 使用登记证号 产品编号 （出厂编号） 停用报废注销日期 申报原因简要描述 申 明 我单位上述__ _台特种设备，已在你局办理使用登记，现因故申请□报停 □报废 □注销。我单位已按有关要求将其封存，在办理启用等有关手续前将不再使用。现予申报，并按要求将其使用登记证交回。 单位负责人签名： （单位公章） 年 月 日 监察机构意见： 监察机构接收人（签字）： 签收日期： 年 月 日