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延期住宿申请表 申请人 性别 学院 学号 宿舍号 寝室电话 手机号码 申请住宿理由 延期住宿期： 年 月 日~ 年 月 日 本人承诺 住宿期间遵守学校、社区各项规章制度，按时缴纳住宿费、电费等相关费用。做好安全防范，做到寝室钥匙不外借他人，不私自配置寝室钥匙；不留宿非本室人员。寝室内一切生活事务及清洁卫生工作按社区内务规范要求，每天自行整理打扫，保持寝室与公共设施的清洁、整齐与美观。 当宿舍住宿情况发生变化，社区有权对寝室进行调整，本人服从社区安排。 本人承诺在延期住宿期满日准时离楼。 申请人签名： 申请日期： 学院意见 导师签名： 辅导员签名： 日期： （学院盖章） 社区意见 管理员签名： 区长签名：