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“雨露计划”中、高职漏报学生申请表 填报日期： 年 月 日 姓名 性别 民族 贴二寸照片 身份证号 联系电话 家庭住址 建档立卡户 是□否□ 户主姓名 联系电话 身份证号 银行名称 临汾市辖区农行 卡号 学校名称 学校性质 专业 学制 入学时间 就读学校 村委会 签字并盖章： 年 月 日 签字并盖章： 年 月 日 乡（镇）人民政府 县扶贫办 签字并盖章： 年 月 日 签字并盖章： 年 月 日