湖北省“五化”村卫生室申请表.docVIP

湖北省“五化”村卫生室 申 请 表 申请单位： （盖章） 法人代表： 填 报 人： 联系方式： 申请日期： 年 月 日 湖北省卫生计生委制 一、村卫生室基本情况 村卫生室名称： 医疗机构执业许可证号： 地 址： 邮 编： 法人代表： 联系电话： 产权所属：政府□ 乡镇卫生院□ 村委会□ 建设形式：单独设置□ 与村委会合并设置□ 建筑面积： 乡村医生数： （其中：执业（助理）医师数 ） 服务人口数： 二、乡镇卫生院初评情况 （一）否决指标审核情况： （二）评审标准考评和得分情况 （三）评审小结 （盖章） 年