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深静脉置管术 增城区人民医院 刘长波 Ø 颈静脉 Ø锁骨下静脉 Ø股静脉(紧急通路) C长期通路 D病人舒适 中心静脉置管 C 易于插入 C 良好的血流条件 C 易于插入 D狭窄 D扭结 D感染 D扭结 中心静脉插管的途径 1、右颈内静脉 2、股静脉 3、锁骨下静脉 4、颈外静脉 锁骨下静脉 ? (数周) 不受限 可门诊 难 严重、血气胸、 静脉狭窄 低 较高 颈内静脉 6周 不受限 可门诊 中等 较轻、血气胸 保留时间 活动受限 透析地点 技术难度 并发症 感染率 血流量 股静脉 2周 受限 住院 易 轻、少 股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较 高 低 低 高 有透析指证的急性肾损伤 急性药物或毒物中毒需透析治疗 有可逆因素的慢性肾衰竭基础上肾功能急性加重 内瘘成熟前需要透析的患者 临时血管通路置管适应症 1. 2. 3. 4. 腹透、肾移植患者因病情需要的临时透析 内瘘栓塞或感染需临时通路过渡 其他原因需临时血液净化治疗 6. 5. 7. 术前评估 操作方法——Seldinger技术 1. 皮肤消毒 2. 局部麻醉 3. 肩部垫枕，仰卧，头偏向对侧 4. 静脉穿刺 5. 插入导引导丝 6. 拔出套管针 7. 扩张组织(扩张器) 8. 插入导管 9. 抽出导引导丝 10. 动脉血流检查 11. 导管冲洗和加入肝素锁 12. 把导管缝合到皮肤上 颈内或锁骨下静脉插管虽各有不同进 路，但插管技术基本上是一致的。 操作方法 体位) ，以保持静脉充盈和减 少空气栓塞的危险性，头转向 对侧。若病人存在肺动脉高压 或充血性心力衰竭则可保持水 平卧位穿刺。 1．患者去枕仰卧位，最好头 低15°~30 (Trendelenburg 2．肩背部略垫高，头转向对侧，使颈伸 展。经锁骨上穿刺锁骨下静脉还要使肩胛 下移，挺露锁骨上窝。 及手套，铺无菌单，显露胸骨上切迹、 锁骨、胸锁乳突肌侧缘和下颌骨下缘。 3．颈部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣 4．触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头以及与 锁骨所形成的三角，确认三角形的顶部作为 皮肤定点。清醒病人遇有胸锁乳突肌触摸不 清，可嘱病人抬头并深吸气，常可显露胸锁 乳突肌的轮廓。 5.用细针连接盛有局麻药液的注射器，在皮 肤定点处作皮丘，并作皮下浸润麻醉。然后 针干与中线平行。与皮肤呈30°~45°角指 向尾端进针。在进针过程中保持注射器内轻 度持续负压，使能及时判断针尖是否已进入 静脉。一经成功，认准方向、 角度和进针深度后拔出试探针。 6．按试穿针的角度、 方向及深度用18G穿刺 针进行穿刺，边进针 边回抽血，抽到静脉 血表示针尖位于颈内 静脉。 与额面的角度，当血液回抽和 注入十分通畅时，注意固定好 穿刺针位置，不可移动，否则 极易滑出颈内静脉。 7.穿入较深，针尖已穿破颈内静脉，则可慢慢 退出,边退针边回抽，抽到静脉血后，减少穿刺针 丝导引者可从18G穿刺针内插入导引钢丝，插入 时不能遇到阻力，有阻力时应调整穿刺针位置， 包括角度、斜面方向和深浅 等，或再接上注射器回抽血 液直至通畅为止。 8．用套管针者可将外套管插入颈内静脉。用钢 9.再插入导引钢丝后退出穿刺针，压迫穿刺点， 同时擦净钢丝上的血迹。 10.绷紧皮肤，沿引导丝插入扩张管，轻轻 旋转扩张管扩张皮肤、皮下组织直至静脉。 11．将导管套在导引钢丝外面，导管尖端接近穿 刺点，导引钢丝必须伸出导管尾端, 用手拿住, 右手将导管与钢丝一起 部分插入，待导管进入 颈内静脉后，边退钢丝， 边插导管。 12.一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处 12cm左右，退出钢丝，回抽血液通畅。 约 接进行试抽，在抽出回血后，向导管内注入2 ~3ml肝素生理盐水，取下注射器，拧上肝素 帽。 13.用肝素生理盐水注射器与导管各腔末端连 14.将导管固定处与皮肤缝合固定。连接三通， 用敷料覆盖。 锁骨下静脉 静脉角 颈内静脉 颈外静脉 穿刺路径 后路法 前路法 中路法 端的位置 颈静脉 / 锁骨下静脉 体位：患者仰卧位，屈膝、大腿外旋外 展 穿刺点：腹股沟韧带下2~3cm，股动脉 内侧0.5~1cm处 操作时患者体位 锁骨下静脉穿刺路径 n 锁骨上径路 n 锁骨下径路 导管末端 静脉通路 导管的插入点 锁骨下径路穿刺 路穿刺 即刻并发症 出血 深静脉压力一般较低，10mmHg-30mmHg，穿 刺不会造成大出血。 动脉压力大，误穿时出血量较大。 外出血相对安全，内部出血严重者血胸或纵隔积血， 病情凶险，死亡率高。 留置导管的并发症和处理 n n n n n n 颈 动 脉 搏 动 相 对 比 较