上消化道出血的药物治疗课件.pptxVIP

上消化道出血的药物治疗 王仲玉 酒钢医院内一病区 1 上消化道出血指屈氏韧带以上的消 化道疾病引起的出血,包括胰管或胆管的 出血及胃空肠吻合术后吻合口附近疾病 引起的出血。 2 主要见于 1.消化性溃疡 2.食管胃底静脉曲张破裂 3.急性胃黏膜病变 4.上消化道恶性肿瘤 5.食管贲门黏膜撕裂综合征等原因。 3 上消化道出血是临床常见的急症之 一,病死率高,故对急性上消化道大出血患 者必须立即给予静脉输液、输血并创造 条件急诊内镜检查及治疗, 同时联合内科 药物治疗。 4 主要用于非食管胃底静脉曲张破裂 出血者。 1. 局 部 药 物 止 血 5 去甲肾上腺素 1. 可使胃黏膜血管收缩 2. 低温利于胃黏膜病灶止血 3. 胃壁于20℃时血流量可减少50% 10~14℃时胃蛋白酶受抑制、纤维蛋白溶 解酶活力下降 6 因此： 1. 可用4℃80 mg/L (20mg/250ml、 小瓶)去甲肾上腺素生理盐水100 mL 2. 分次口服或经胃管注入 3. 30~60 min 1次 4. 重复3~4次无效者则停用。 5. 仅用4℃盐水洗胃亦有利于止血。 7 孟氏液(碱式硫酸亚铁,Monsell solu- tion) 1.可与血液作用 2.在创面形成棕黑色收敛膜 3.促进出血病灶的血液凝固 4. 闭塞出血血管而起止血作用 一般采用5%的浓度,经内镜或胃管给 药,每次30~50 mL,隔1~2 h重复,可用2~3 次,如用药前清除胃内积血则效果更佳。 此药可致喉头及食管痉挛,故禁口服。 8 凝血酶( thrombin) 1.通过使血液中的纤维蛋白原转 变为纤维蛋白 2.加速血液凝固而达到局部止血 作用。 3.可用生理盐水配制成 (5万~50 万U/L) 的溶液, 口服或灌注,其用量可 根据出血量多少而定,每次500~20 000 U, 1~6 h 1次。 9 用药同时 1.应给予H2受体拮抗剂(H2RA) 2.或质子泵抑制剂(PPI)等抑制胃酸 分泌的药物(低pH环境可使凝血酶失活 而影响疗效)。 3. 由于胃内积血或胃内容物的存在, 凝血酶口服常影响凝血酶的局部止血作 用, 建议内镜直视下病灶局部给药。 10 2 全身药物止血 11 2·1 抑制胃酸分泌的药物 在各种病因所致的上消化道出血中, 胃酸起着非常重要的作用,抑制胃酸分泌, 提高胃内pH值,有利于止血治疗,因血小板 的凝聚在pH6·0时发挥作用, pH5·0时 新形成的凝血块会被迅速消化而不利于止 血。 12 此外, 胃内pH值的提高可抑制胃蛋 白酶原转化为胃蛋白酶,而稳定已形成的 血痂, 因此,理想的止血环境要求胃内pH 达到6·0以上。 13 质子泵抑制剂可通过抑制壁细胞H+ -K+-ATP酶的活性,而发挥强烈抑制胃酸 分泌的作用,是上消化道出血特别是非 静脉曲张治疗的首选药物,一般用奥美 拉唑80 mg首剂推注,可使胃内pH迅速 达到6·0以上,再以8 mg/h的速度持续静 脉滴注。 14 非严重出血者,可采用40 mg,每12 h 1次静脉滴注,也可以收到 较好的止 血效果。尚可选用泮托拉唑40 mg,每 12 h 1次,静脉滴注。 15 H2RA通过抑制壁细胞组织胺H2受体, 抑制壁细胞的胃酸分泌,对消化性溃疡与 急性胃黏膜病变出血的治疗仍有较好的止 血效果,但其疗效不如质子泵抑制剂,因此, 16 主要用于无条件使用质子泵抑制剂或 预防出血,可选用法莫替丁20 mg,每12 h 1次,静脉滴注。 17 2.2立止血(reptilase) 1.该药是由巴西蝮蛇毒液中提取出的 蛇酶制剂 2.具有类凝血激酶及类凝血酶的作 用,可促进出血部位血小板聚集及凝血酶 形成而缩短出血时间,减少出血量。 18 3. 通常为1~2 U每日2次 4. 一般静脉注射用于急性出血 5. 肌肉注射用于非急性出血。 6. 如血中严重缺乏纤维蛋白、血 小板等成分,则应补充后应用。 19 2.3 血管加压素(vasopressin,VP) 1. 主要用于治疗食管胃底静脉曲张 破裂出血, 国内制剂为垂体后叶素(血管加 压素/催产素=7~10 U/10 U) 2. VP与分布在血管平滑肌上的特异 性V1受体结合,激活磷脂酶C,经肌醇三磷 酸通道使胞质内游离Ca2+增多而收缩内 脏血管 20 3. 使汇入门静脉系统的血流量减少, 降低门静脉及其侧支循环包括曲张静脉内 的血流量和压力而发挥止血作用。 4. VP还可增加下食管括约肌张力,使 食管黏膜下血管丛收缩,降低胃食管侧支 循环的血流