江苏省住院病历质量评定标砖18项重度缺陷.docxVIP

PAGE PAGE 1 江苏省住院病历质量评定标准 项目 缺 陷 内 容 扣分标准 扣分 扣分理由 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要 内容明显涂改；代替或模仿他人签名 基 本 （2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 规 （5）使用无电子签名的计算机Word 文档打印病历则 （6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院 记录、首次病程录 住  重度缺陷 重度缺陷重度缺陷 重度缺陷 院 诊 断（26）诊断不确切，依据不充分 重度缺陷 断 病 历 病程记录 （31）主治医师或上级医师首次查房记录未在 48 小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签 （32）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危 重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签 确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位 的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见， 仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签 应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后 观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者总结发言 记录，缺记录者签名及主持者审签 （52）缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误 （55）缺