乡村医生考核表_2.docVIP

2012年度乡村医生再次注册考核表 乡村医生基本情况 姓名： 性别： 出生日期： 身份证号： 乡村医生执业证书号码： 注册村医疗卫生机构名称： 家庭住址： 联系电话： 专业技术职称： 学历： 毕业学校和专业： 执业起始时间： 年 月 个人工作简历 考 核 情 况 职业道德考核（卫生院防保站填写）： 负责人签字： 年 月 日（公章） 业务考核（卫生局填写）： 负责人签字： 年 月 日（公章）